当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。
１：治験情報をよく読んでいること
２：事前検診ならびに試験参加に至った場合の日程全てに参加ができること
３：当アンケート回答で「虚偽」や「申告漏れ」がないこと

【ご注意】申し訳ございませんが、お約束が出来ない方はご回答をお進み頂けません

当てはまる年齢を選んでください。

現在他の治験（本試験）に参加していたり、
現在、治験や臨床試験の予約をして事前検診への参加が決定していたり、実際に治験や臨床試験に参加中であったりしますか。

【ご注意】
※複数の臨床試験（治験）に並行してご参加はできません。
※他治験にご応募されているだけの状態は『予約中』や『参加中』には該当しません
※弊社経由でモニターご予約された方は、この回答とあわせてご予約履歴を照会させていただきます

医学的に重大な疾患（例：がん）や頭部外傷歴（10分以上の意識喪失を伴う）はないですか。

神経変性や頭部外傷などによる明らかな認知機能障害はありませんか。

【現在、精神科／心療内科に通院中の方について】
現在受けている診断についてあてはまるものを選択してください。

【現在、精神科／心療内科に通院中の方について】
現在、症状は安定していますか。研究期間中に服用中の向精神薬の新規追加・変更可能性はありませんか、また主治医による研究参加への承諾が得られますか。

現在の喫煙について、あてはまるものを選んでください。

喫煙禁止期間…
唾液採取は開始前日を含めて３日間程度。
※唾液採取はプログラムの前後で２回あります

感冒薬などの特定の薬剤（例：総合かぜ薬や頭痛薬／痛み止め）の常用（毎日の使用）はないですか。

以下より当てはまるものがあればすべて選択してください。

カフェイン４００mg以上 ≒ コーヒーカップ４杯以上（ミルク等で割らない場合）

核磁気共鳴画像（MRI）とよばれる脳画像の撮像が可能ですか。
※体内・体表面に金属物や医療機器、歯科矯正器具など、取り外しが不可能な金属・医療用機器等を装着されている方や、インプラントの方は、検査をお受けいただくことができません（銀歯は可）のでご注意ください。

今回の研究プログラムでは、ご自宅でご自身のインターネットに接続されたＰＣを使用いただく予定です。（各20-30分程度を週3回、計12回）
PCを使用したプログラムの参加は可能ですか。
（スマートホン・タブレットでは、プログラムの実施不可となります）

本研究では以下のスケジュールで来訪、ご参加いただきます。
プログラム前後の来訪ができ（日程は別途調整）、自宅でプログラムの実施が可能ですか。

◇実施内容
研究機関での質問紙調査、認知機能検査、行動実験、MRI撮像、唾液採取(DNA)、毛髪採取
ご自宅での唾液採取(1日当たり6時点、普段と同じ活動日連続2日間)
ご自宅でのスマートフォンおよびPCを使用してのWebプログラムの実施(週3回、合計12回)
※パソコンをお持ちでない方はご参加いただけません
※唾液サンプルはご自宅の冷凍庫で発送まで数日保管いただきます

研究機関:小田急線相模大野駅からバス25分、JR横浜線相模原駅からバス25分


◇実施スケジュール
プログラムの前後で2回、研究機関にお越しいただきます。

参加受付日:土曜日
開始時間:
1回目調査 9時半頃
2回目調査 午前または午後

所要時間:
1回目調査(研究機関)―7～8時間程度
プログラム(ご自宅)―週3回 計12回(1回あたり20～30分程度)
2回目調査(研究機関)―5～6時間程度

※ 研究説明や着替え等を除きます。所要時間には個人差があります。
※ 2回目調査は、ご自宅でのプログラム終了後から2週間以内、1回目調査からおよそ1ヶ月から1ヶ月半後に実施となります。

※ご参加時により詳しいご説明をいたします。