最新高血圧治療を受けませんか？

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高血圧は軽視されがちな病気ですが、「サイレントキラー（沈黙の殺人者）」と呼ばれ、
気づかないうちに、血管や心臓にダメージを与える恐ろしい病気です。

また、高脂血症・糖尿病と並び、動脈硬化を引き起こす大きな要因となり、
進行しますと心筋梗塞や脳梗塞の危険性を高める恐ろしい疾患です。

高血圧は『血圧が高い』という以外、ほぼ自覚症状がありません。
安易に考えたり見過ごしがちですが、放置しますと着実に進行します。
早期予防または治療することが重要です。

■質問1.

医師より、高血圧と診断された事はありますか？

はい

疑い

いいえ

■質問2.

普段から、血圧を測る習慣はありますか？

ある

ない

■質問3.

現在、収縮期血圧(上)はおいくつですか？

119ｍｍHｇ以下

120から129ｍｍHg

130から139ｍｍHｇ

140から149ｍｍHｇ

150ｍｍHｇ以上

分からない

■質問4.

現在、拡張期(下)はおいくつですか？

74ｍｍHg以下

75から84ｍｍHg

85から89ｍｍHg

90から99ｍｍHg

100ｍｍHg以上

分からない

■質問5.

現在、高血圧のお薬(医薬品)を服用されていますか？
※括弧内による『お薬の種類数』は、高血圧のお薬のみでお考え下さい

服用している(1種類)

服用している(2種類以上)

以前に服用していたが、現在は服用していない

服用していない

■質問6.

高血圧のお薬を服用されている方は下記に、お薬名をご記入下さい。
※高血圧のお薬のみをご記入下さい。

■質問7.

高血圧以外(他の疾患)でお薬を服用されている方は、下記にお薬名をご記入下さい。

■質問9.

疾患が原因で、血圧が上昇した事はありますか？
下記よりお選び下さい。
※複数選択可

腎臓の病気

心疾患

血管の病気

妊娠中毒症

その他

特になし

■質問10.

現在、高血圧改善を目的とする健康食品の常用はありますか？

はい

いいえ

■質問11.

高血圧の改善・治療を目的とした、新薬開発のモニターや臨床試験に参加されたいと思いますか？
※モニターや臨床試験へ参加された場合、負担軽減費(協力費)のお支払いがご参加されたボランティア様にございます。

是非、参加したい

条件によっては参加したい

参加したくない

家族、知人を紹介したい

■質問12.

モニターのご案内方法として、希望される項目をお選び下さい。

電話

Eメール

FAX

ダイレクトメール（郵送）

案内不可

下記の情報は本キャンペーンにご応募の際に、必須事項になります。お間違えのないようお答えください。

　【基本情報】
　＊印は必須です

お名前（漢字）＊	姓　名（山田　太郎）
お名前（フリガナ）＊	姓　名（ヤマダ　タロウ）
性別＊	男性女性
身長体重＊	身長cm 体重kg
生年月日＊	（1955年6月5日⇒19550605）
E-mail ＊	（example@example.com）
郵便番号＊	（111-1111⇒1111111）
都道府県＊
住所＊	（豊島区南池袋3-13-17　MASHITA5ビル4F）
電話番号＊	（090-5555-5555⇒09055555555） ※当選連絡等で繋がりやすいお電話番号（携帯など）を記載して下さい。
FAX番号	（03-5555-5555⇒0355555555） ※FAX番号お持ちの方はご記載下さい。

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