外国人対象とした試験

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この度、弊社では健康なアジアと欧米の方を対象としたグローバル治験（ちけん）にご参加頂ける方を募集しています。
治験にご参加して頂く方には交通費や時間の拘束による負担軽減をするために負担軽減費が支払われます。

治験とは「新薬開発」の為の「治療を兼ねた試験」のことを「治験（ちけん）※英字Clinical trial」と言います。
今後の募集予定案件として調査しておりますのでご興味のある方は是非ご協力を宜しくお願い致します。

※尚、当アンケートは日本在住の外国人の方を対象としたアンケートとなります。

■質問1.＊必須

弊社をお知りなったきっかけを教えて下さい。

外国人専用WEBサイト（shimto）

友人紹介

不動産WEBサイト

その他

■質問2.

問1で【その他】と答えた方に質問です。
お知りになったきっかけをお教えて下さい。

■質問3.＊必須

治験（ちけん）にご参加した事はありますか？

日本で参加した事がある。

母国で参加した事がある。

日本と母国で参加した事がある。

参加した事がない。

■質問4.＊必須

あなたの日本語レベルを教えて下さい。

日本語試験能力1級

日本語試験能力2級

日本語試験能力3級

日本語試験能力4級

その他

■質問5.

問4で【その他】と答えた方に質問です。
日本語に対する理解度を教えて下さい。
例文（日常会話ができる、ヒヤリングのみできる）

■質問8.＊必須

現在お持ちのビザの種類を教えて下さい。

就労ビザ

定住ビザ

永住権

留学ビザ

観光ビザ

ビザを持っていない

■質問9.＊必須

現在お持ちの在留期間を教えて下さい。

5年以上

4年から5年未満

3年から4年未満

2年から3年未満

1年から2年未満

持っていない

■質問11.

問10で【その他】と答えた方に質問です。
お持ちの国籍をご記入下さい。

■質問12.＊必須

あなたは日本で健康診断を受けた事がありますか？

1ヶ月以内に受けた

1ヶ月から3ヶ月以内に受けた

4ヶ月から6ヶ月以内に受けた

7ヶ月から1年以内に受けた

1年以上前に受けた

健康診断を受けたことがない

■質問13.＊必須

あなたの現在の健康状態について、お答えください。

現在、健康である

現在、治療中の疾患がある

疾患はないが健康に不安がある

■質問14.＊必須

あなたの現在の服薬状況について、お答えください。

病院で処方された薬を飲んでいる

市販の薬を飲んでいる

薬は飲んでいない

■質問15.＊必須

今後治験に参加したいと思いますか？

参加したい

条件によっては参加したい

友人に紹介したい

参加したくない

■質問16.＊必須

問15で【参加したい】、【条件によっては参加したい】と答えた方に質問です。
どのような治験モ二ターに興味がありますか？

通院タイプ

入院タイプ（1泊2日）

入院タイプ（2泊3日）

入院タイプ（3泊4日）

入院タイプ（4泊5日）

入院タイプ（4泊5日）以上

入院プラス通院タイプ

下記の情報は本キャンペーンにご応募の際に、必須事項になります。お間違えのないようお答えください。

　【基本情報】
　＊印は必須です

お名前（漢字）＊	姓　名（山田　太郎）
お名前（フリガナ）＊	姓　名（ヤマダ　タロウ）
性別＊	男性女性
身長体重＊	身長cm 体重kg
生年月日＊	（1955年6月5日⇒19550605）
E-mail ＊	（example@example.com）
郵便番号＊	（111-1111⇒1111111）
都道府県＊
住所＊	（豊島区南池袋3-13-17　MASHITA5ビル4F）
電話番号＊	（090-5555-5555⇒09055555555） ※当選連絡等で繋がりやすいお電話番号（携帯など）を記載して下さい。
FAX番号	（03-5555-5555⇒0355555555） ※FAX番号お持ちの方はご記載下さい。

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