糖尿早期発見モニター

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糖負荷検査を受ける事で、7年から10年前にはその兆候が現れているという、糖尿病の予備群かを調べる事ができます。

■質問1.

糖尿病と診断された事はありますか？

疑いあり

診断あり

未治療

ない

■質問2.

お薬や健康食品を常用されていますか？

はい

いいえ

■質問3.

ご家族（2親等以内）に糖尿病の方はいますか？

いる

いない

■質問4.

検査データをお持ちの方はご自身の悪玉コレステロール（LDLコレステロール）の値を教えて下さい。

LDL120mg／dl未満

LDL120-139／dl

LDL140mg／dl以上

分からない

■質問5.

検査データをお持ちの方はご自身の総コレステロールの値を教えて下さい。

総コレステロール200mg／dl未満

総コレステロール200-219mg／dl

総コレステロール220mg／dl以上

分からない

■質問6.

検査データをお持ちの方はご自身の空腹時血糖の値を教えて下さい。

空腹血糖60mg/dl以下

空腹血糖70-110mg/dl

空腹血糖111-125mg/dl

空腹血糖126mg/dl以上

分からない

■質問7.

検査データをお持ちの方はご自身のHbA1cの値を教えて下さい。

HbA1c4-5.8％

HbA1c5.9-6.4％

HbA1c6.5-7％

HbA1c7.1-8％

HbA1c8.1％以上

分からない

■質問8.

検査データをお持ちの方はご自身の収縮期血圧(上)の値を教えて下さい。

119ｍｍHｇ以下

120から129ｍｍHg

130から139ｍｍHｇ

140から149ｍｍHｇ

150ｍｍHｇ以上

分からない

■質問9.

検査データをお持ちの方はご自身の拡張期(下)の値を教えて下さい。

74ｍｍHg以下

75から84ｍｍHg

85から89ｍｍHg

90から99ｍｍHg

100ｍｍHg以上

分からない

■質問10.

糖尿病は発症する10年以上前からその兆候がでているのをご存知ですか？

はい

いいえ

■質問11.

糖尿病の兆候がある方は食後血糖値が一般の方より高い事はご存知ですか？

はい

いいえ

■質問12.

通院可能な施設を下記からお選び下さい。（複数選択可）

大塚

小金井

大岡山

横浜

大阪

■質問13.

モニターのご案内方法として、希望される項目をお選び下さい。

電話

Eメール

FAX

ダイレクトメール（郵送）

案内不可

下記の情報は本キャンペーンにご応募の際に、必須事項になります。お間違えのないようお答えください。

　【基本情報】
　＊印は必須です

お名前（漢字）＊	姓　名（山田　太郎）
お名前（フリガナ）＊	姓　名（ヤマダ　タロウ）
性別＊	男性女性
身長体重＊	身長cm 体重kg
生年月日＊	（1955年6月5日⇒19550605）
E-mail ＊	（example@example.com）
郵便番号＊	（111-1111⇒1111111）
都道府県＊
住所＊	（豊島区南池袋3-13-17　MASHITA5ビル4F）
電話番号＊	（090-5555-5555⇒09055555555） ※当選連絡等で繋がりやすいお電話番号（携帯など）を記載して下さい。
FAX番号	（03-5555-5555⇒0355555555） ※FAX番号お持ちの方はご記載下さい。

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