糖尿改善モニター

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時間にゆとりがある方は入院タイプ！普段お勤めされている方は通院タイプ！・・など、ご自身のライフスタイルによってお選び頂けます。来院場所もいくつかございますので、是非ご参加ください。

■質問1.

糖尿病と診断された事はありますか？

1型糖尿病

2型糖尿病

1型・2型は不明だが、糖尿病診断あり

疑いあり

診断なし

■質問2.

現在、糖尿薬を服用されていますか？

1剤服用

2剤服用

3剤以上服用

服用なし

■質問3.

現在のヘモグロビンA1cの値はわかりますか？

5.8％未満

5.9％から6.4％

6.5％から7％

7.1％から8％

8.1％以上

分からない

■質問4.

糖尿病のお薬を服用されている方は、下記に服用薬名をご記入下さい。
※糖尿病のお薬のみをご記入下さい。

■質問6.

ご希望する糖尿改善モニターを教えて下さい。

通院タイプ

入院タイプ

どちらでも可

■質問7.

モニターのご案内方法として、希望される項目をお選び下さい。

電話

Eメール

FAX

ダイレクトメール（郵送）

案内不可

下記の情報は本キャンペーンにご応募の際に、必須事項になります。お間違えのないようお答えください。

　【基本情報】
　＊印は必須です

お名前（漢字）＊	姓　名（山田　太郎）
お名前（フリガナ）＊	姓　名（ヤマダ　タロウ）
性別＊	男性女性
身長体重＊	身長cm 体重kg
生年月日＊	（1955年6月5日⇒19550605）
E-mail ＊	（example@example.com）
郵便番号＊	（111-1111⇒1111111）
都道府県＊
住所＊	（豊島区南池袋3-13-17　MASHITA5ビル4F）
電話番号＊	（090-5555-5555⇒09055555555） ※当選連絡等で繋がりやすいお電話番号（携帯など）を記載して下さい。
FAX番号	（03-5555-5555⇒0355555555） ※FAX番号お持ちの方はご記載下さい。

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