※このページより送信された情報(皆様の個人情報等)は、SSL(Secure Socket Layer)暗号化通信技術によって暗号化され、インターネット上の第三者に盗聴されたり改ざんされるのを防いでいます。

■喘息症状でお悩みの方

弊社では気管支喘息の方を対象としたモニターを実施しています。
喘息症状でお悩みの方、吸入ステロイドで治療中の方、是非ご協力下さい。

※喘息の症状が無い方でも、無料で会員登録をして頂くと、様々な薬や、健康食品、化粧品などのモニターの中から、ご希望のモニターにご応募して頂くことが可能です。是非こちらのアンケートにお答え下さい。

さらに、応募して頂いた方の中から、今なら抽選で13名様に豪華商品プレゼント!

1名様 マッサージチェアー(サイバーリラックス)  
2名様 フットマッサージャー(三洋電機)    
10名様 VISAギフトカード1000円分     

プレゼント商品については、応募締め切り後、厳正な抽選のうえご当選者を決定いたします。
※賞品の発送をもって当選の発表にかえさせていただきます。また、賞品のお届け先は日本国内に限らせていただきます。

 *必須・・・この質問には必ずお答えください。

■質問1.*必須

喘息の診断を受けたことはありますか?

はい

いいえ

■質問2.*必須

現在、喘息の症状はありますか?

ある

過去にあった

なし

■質問3.*必須

喘息の症状が出始めたのはいつ頃ですか?

9歳以下

10歳以上20歳以下

21歳以上

過去にあった

なし

■質問4.*必須

喘息の治療で定期的な通院をしてますか?

はい

いいえ

■質問5.*必須

喘息が原因で、過去1年内に入院または救急外来(もしくはそれに相当する施設)で治療を受けた事がありますか?

はい

いいえ

■質問6.*必須

現在、喘息の治療中の方にお聞きします。
使用している吸入ステロイド薬を下記からお選びください。
※複数選択可

キュバール

オルベスコ

フルタイド

タウナス

アドエア

その他

治療していない

■質問7.

質問6で吸入ステロイド薬を使用しているとお答え頂いた方に質問です。吸入ステロイド薬の使用期間を教えて下さい。

1年以上

半年から1年以内

1ヶ月から半年以内

1ヶ月以内

■質問8.*必須

喘息の吸入ステロイド薬以外で、服用されているお薬はありますか?下記にお薬名をご記入下さい。
※使用していない方は「なし」とお答え下さい

■質問9.*必須

おタバコは吸いますか?

吸う

吸わない

止めた

禁煙中

■質問10.*必須

問8で【吸う】とお答え頂いた方、1日の喫煙本数をお答え下さい。

9本以下

10本から20本

21本以上

吸わない

■質問11.*必須

現在、喘息以外で治療中のアレルギー疾患又は、既往歴で該当するものはありますか?
※複数選択可

アトピー性皮膚炎

アレルギー性鼻炎

アレルギー性結膜炎

薬剤アレルギー

動物アレルギー

食べ物アレルギー

金属アレルギー

ハウスダスト

その他

特になし

■質問12.*必須

現在、アレルギー以外で治療中の疾患又は、既往歴で該当するものはありますか?
※複数選択可

心蔵疾患

腎蔵疾患

肝臓疾患

高血圧

糖尿予備群

1型糖尿病

2型糖尿病

高脂血症

痛風・高尿酸血症

潰瘍性大腸炎

腰痛症(ヘルニア含)

緑内障

COPD

睡眠障害

鬱(うつ)

特になし

■質問13.*必須

喘息改善を目的とした、新薬開発のモニターに参加されたいと思いますか?

是非、参加したい

条件によっては参加したい

参加したくない

■質問14.*必須

弊社では健康食品モニターや治験(臨床試験)に参加可能な方を募集しています。喘息モニターの他に参加してみたいモニターはありますか?
※複数選択可

血圧改善モニター

糖尿病改善モニター

中性脂肪改善モニター

LDLコレステロール改善モニター

尿酸値改善モニター

尿漏れ改善モニター

不眠症改善モニター

生活習慣病検診

その他

特に無し

■質問15.*必須

お電話でのご案内の際に、つながりやすい曜日・時間帯についてお答え下さい。
※複数選択可

平日8-10時

平日10-12時

平日12-14時

平日14-16時

平日16-18時

平日18-20時

平日20時以上

土日8-10時

土日10-12時

土日12-14時

土日14-16時

土日16-18時

土日18-20時

土日20時以上

下記の情報は本キャンペーンにご応募の際に、必須事項になります。お間違えのないようお答えください。

 【基本情報】
 *印は必須です


お名前(漢字)  名 (山田 太郎)
お名前(フリガナ)  名 (ヤマダ タロウ)
性別 男性 女性
身長体重 身長cm 体重kg
生年月日 (1955年6月5日⇒19550605)
E-mail
(example@example.com)
郵便番号 (111-1111⇒1111111)
都道府県
住所
(豊島区南池袋3-13-17 MASHITA5ビル4F)
電話番号 (090-5555-5555⇒09055555555)
※当選連絡等で繋がりやすいお電話番号(携帯など)を記載して下さい。
FAX番号 (03-5555-5555⇒0355555555)
※FAX番号お持ちの方はご記載下さい。

【プライバシーポリシー】
当社は個人情報の取扱いを適切に行う企業としてプライバシーマークの使用を認められた認定業者です。

プライバシーマーク付与認定事業者:3Hクリニカルトライアル株式会社
認定年月日:平成21年6月25日
登録番号:第10861880(05)号
審査認定機関:一般財団法人日本情報経済社会推進協会(JIPDEC)



3Hグループ 個人情報保護方針

3Hグループは、ライフサイエンス関連のサービス事業を運営している。この事業推進に伴い、会員様並びに各種コンテンツ等のサービスをご利用いただいている個人、お取引先、及びその他関係各社、全ての方々(利用者様※)からお預かりする個人情報には、健康情報を始め、多くの機微な個人情報が含まれている。

3Hグループは、これらの個人情報が元来利用者様ご本人のものであることを理解し、またそれらの情報を取扱わせていただくことで事業活動が成り立っていることを深く認識し、グループ全社をあげて個人情報保護活動に取り組むため、「3Hグループ個人情報保護方針」を以下に定め、実践する。
※利用者様には、代諾者様(例:未成年の親、疾患などにより同意の能力がない本人に代わって本人の利益を図りうるご家族等)が代理で登録した方も含まれます。

・ 3Hグループは、ライフサイエンス関連サービスの実施にあたり、個人情報を取り扱う際、適切かつ適法な取得を行う。個人情報の利用及び提供にあたり、取扱い手順及びそれらの目的外利用阻止のための監視ルールを遵守する。
・ 3Hグループは、個人情報に関する法令及び国が定める指針、その他の特定した規範について、全役員・社員が常に参照可能な措置をとる。それらの法令・指針の改正についても、常に最新状態に維持し、これを遵守する。
・ 3Hグループは、適切なリスク分析や安全対策を計画的・定期的に実施し、適切な安全対策措置を講じる。また、個人情報の漏洩、滅失又は毀損などの防止及び是正のために必要な措置を講じる。
・ 3Hグループは、個人情報保護マネジメントシステムを構築し、その実施、維持、継続的な改善を行う。
・ 3Hグループは、個人情報保護方針についてのお問い合わせ並びに個人情報に関する苦情及びご相談に対応するため、「個人情報相談窓口」を各社に設置する。

なお、3Hグループは、3Hホールディングス株式会社、3Hメディソリューション株式会社、3Hクリニカルトライアル株式会社、3H CTS株式会社で構成されている。

<個人情報に関するお問合せ・苦情受付窓口>
3Hクリニカルトライアル株式会社 個人情報相談窓口
住 所:東京都豊島区南池袋1-13-23 池袋YSビル 2F
TEL(03)5928-0929 

制定日:2019年  4月 22日
3Hクリニカルトライアル株式会社
代表取締役 滝澤 宏隆

個人情報の取扱いについて


3Hクリニカルトライアル株式会社の個人情報の取扱いについて、以下の通りご説明申し上げます。

a ) 事業者の名称

3Hクリニカルトライアル株式会社

b ) 個人情報保護管理者

1. (職名)情報システム統括
2. (連絡先)
東京都豊島区南池袋1-13-23 池袋YSビル 2F
3Hクリニカルトライアル株式会社 個人情報相談窓口
TEL(03)5928-0929 FAX(03)5928-0982 (受付時間:平日10:00〜16:00)
e-mail:privacy@c-trial.com

c ) 個人情報の利用目的

3Hクリニカルトライアル株式会社(以下「当社」という)は、取得・保有する個人情報の利用にあたり、以下のとおり利用目的を定め、その範囲内で個人情報を取り扱います。
1. WEBサイトの運営管理(メールマガジン配信も含む)
2. 臨床試験(臨床研究等含む)参加者募集及び管理
利用者様から提供された連絡先(電話・郵送・e-mail・FAX)により実施
3. ライフサイエンス関連サービスの提供
利用者様から提供された連絡先(電話・郵送・e-mail・FAX)により実施
4. 利用者様からのお問合せ・ご要望への対応
5. アンケートによる調査
6. 3Hグループ以外の企業や団体の商品・サービス等の利用者様に有益と思われる情報のご案内
7. ライフサイエンス関連サービスにおける品質管理・品質向上のための電話録音
8. お取引先から委託された業務の遂行採用活動、雇用・退職手続き等の人事管理

d ) 共同利用について

3Hグループ(詳細は下表の「範囲」に同じ)は、「人の健康と幸せをつなぐライフサイエンスカンパニー」として総合的なサービスを提供するため、下表の範囲内で必要な場合に限り、個人情報の共同利用を行います。
共同利用にあたっては、個人情報の保護に関する法律(個人情報保護法)その他の関係法令等を遵守し、個人情報を取り扱います。下表以外の項目を共同利用する場合は、別途利用者様から提供された連絡先に対する通知またはウェブサイト等で公表いたします。

ライフサイエンス関連サービス情報 営業活動情報 従業員情報
利用目的 グループにおけるライフサイエンス関連サービス遂行のため グループの事業活動における各種ご案内やお問合せ対応のため グループにおける経営情報管理のため
取得方法 本人からWEB・電話・書面(メール、FAXも含む)にて直接取得する。 名刺交換、セミナー・展示会等のイベントを通してご本人から直接書面(メール、FAXも含む)にて取得する。 従業者から人事管理システム・書面(メール、FAXを含む)にて直接取得する。
項目 氏名、連絡先(住所、電話番号、Fax番号、メールアドレス)、疾患名・症状・臨床検査値・ご使用薬剤・通院状況等の履歴、試験等の参加履歴、お問合せやご依頼・ご要望の内容等 氏名、所属先名称、連絡先(住所、電話番号、Fax番号、メールアドレス)等 氏名、連絡先(住所、電話番号、Fax番号、メールアドレス)、健康診断結果等、従業員管理に必要な項目
責任者 3Hクリニカルトライアル株式会社
(生活向上ケアセンター運営グループ)
3Hメディソリューション株式会社
(グループ営業統括)
3Hホールディングス株式会社
(グループ人事・総務サービスグループ)
範囲 (組織名称) 3Hグループ
・3Hホールディングス株式会社
・3Hメディソリューション株式会社
・3Hクリニカルトライアル株式会社
・3H CTS株式会社

e ) 個人情報の第三者提供について

当社は、以下の場合利用者様よりお預かりした個人情報(氏名、住所、健康情報等)を当社管理システム等により第三者提供を行います。
1. 利用者様が臨床試験(臨床研究等含む)及びライフサイエンス関連サービスへの参加を申し込む場合
[提供先]
・当該臨床試験を実施する医療機関、治験施設支援機関、大学、各種研究機関等
・個人情報の取り扱いに関する契約を締結している企業、各種研究機関等
2. 利用者様が保険商品について申し込みを検討する場合
[提供先]
・個人情報の取り扱いに関する契約を締結している企業、団体等

上記以外、法令による場合、人命、身体の保護のために必要な場合であって、利用者様の同意を得ることが困難である場合以外、利用者様の同意を得ずに第三者への提供は行いません。

f ) 個人情報の取扱いの委託について

当社は、個人情報の利用目的の範囲内で、個人情報の取扱いを外部に委託する場合があります。
委託を行う場合は、厳密な委託先評価によって、個人情報の保護水準を十分に満たしている委託先を選定し、必要かつ適切な監督を行います。
これらの委託先は、契約によってその保護水準を担保します。

g ) ライフサイエンス関連サービス参加時に測定された採血等の検査データについて 

当社は、利用者様の健康情報として、前述(e-1)の提供先から報告を受ける場合があります。

h ) 開示対象個人情報に関する利用目的の通知、開示、訂正、追加または削除並びに利用または提供の拒否権の求めに応じる窓口について


<開示対象個人情報に関する窓口>
1. 3Hクリニカルトライアル株式会社 個人情報相談窓口
住 所:東京都豊島区南池袋1-13-23 池袋YSビル 2F
TEL:(03)5928-0929 FAX(03)5928-0982
e-mail:privacy@c-trial.com
(受付時間 : 平日10 : 00~16 : 00)

2. 当社の認定個人情報保護団体(苦情解決窓口)
名 称:一般財団法人日本情報経済社会推進協会  個人情報保護苦情相談室
住 所:〒106-0032 東京都港区六本木1-9-9 六本木ファーストビル内
TEL:03-5860-7565 フリーダイヤル:0120-700-779
(受付時間:平日9:30~12:00、13:00~16:30)

<開示対象個人情報の利用目的の通知、開示の際の事務手数料>
書面による開示を希望される場合、当社規定により¥1,000/件の手数料をご請求させていただきます。

<当社の開示対象個人情報>
1. 利用者様に関する個人情報
2. 当社メール情報配信サービス登録者に関する個人情報
3. ライフサイエンス関連サービスの際に取得した利用者様及び代諾者様の個人情報
4. 通話音声記録

<開示対象個人情報の利用目的>
1. 利用者様管理のため
2. サイト、業務の運営管理のため
3. 当社ホームページ、電話・e-mail・FAX等からのお問い合わせ対応のため
4. 採用の可否の決定
5. 当社サービスの品質管理・品質向上のため

i ) 利用者様が個人情報を与えることの任意性及び当該情報を与えなかった場合について

当社への個人情報のご提供は、任意です。但し、臨床試験(治験・臨床試験・臨床研究等)、ライフサイエンス関連サービス業務、採用活動、雇用管理に於いて必要な個人情報のご提供をいただけない場合は、利用者様に対して適切なご対応が出来ない場合がございます。

j ) 利用者様が容易に認識できない方法での個人情報の取得について

当社サービスの利用者様が当社WEBページを閲覧した際や、当社発行のHTML形式のメールマガジンを閲覧した場合などに、利用者様に関する匿名情報(IPアドレス、サイト滞在時間、どのページが読まれたか等の情報)がWEBサーバーに自動的に記録されます。この情報は以下の目的のために利用されます。

1. サーバーで発生した問題の原因を突き止め、解決するため
2. サイト管理のため
3. メールマガジンの購読率調査および関連するコンテンツ管理のため

利用者様が当社に個人を特定できる情報を提供しない限り、この情報のみを使用して当社が利用者様個人を特定することはできません。なお、当社はこうした匿名情報を取得・取得しやすくするために、たとえば、極めてサイズの小さな透明画像をWEBページに埋め込んで利用することがあります。

k ) 特定の機微な個人情報の取得、利用、提供について

当社は、個人情報の利用目的に必要な範囲内で、利用者様の身体・健康情報、病歴、服薬状況、生活習慣等、必要な個人情報の取得、利用、提供をさせていただきます。

l ) 改訂について

当社は、個人情報保護活動において、「個人情報の取扱いについて」を適宜見直し、継続的な改善に取り組んでまいります。そのため、「個人情報の取扱いについて」の内容を予告なく改訂させていただくことがあります。なお、2019年4月22日付で、グループ会社へ体制を移行し、あわせて事業会社としての商号を変更したことにより、制定日を新たにいたしました。

制定日:2019年4月22日

以上



※【プライバシーポリシー】をよくお読みになり、入力内容に間違えがないかよくご確認下さい。
※下記のボタンを押した時点で、「生活向上WEB」へご登録されます。

【運営会社】株式会社クリニカル・トライアル
本社所在地:〒171-0022 東京都豊島区南池袋1-13-23 池袋YSビル 2F
電話受付:03-5928-0980 月-土 10:00~20:00 

会社概要 個人情報保護方針