★身長・体重・BMI・住所は必須です。基本情報・健康情報画面で未入力の方は一度戻った上で入力をお願いします★

☆ご使用中のお薬の名前をアンケート内でお答えいただきます。お薬手帳やお薬の実物など薬剤名が分かるものをご用意してお答えください☆

※未入力のまま予約完了になった場合、後程予約の取り消しとなる可能性がございますのでご注意ください

身長・体重・BMI・住所の入力を確認いただきましたら、画面下ボタン【上記同意してアンケートに進む】からアンケート入力画面にお進みください。

アンケートへの回答完了後、結果を表示いたします。

■応募アンケート回答時の注意事項 

・回答を途中で中止した場合、再度ご回答いただくことができませんのでご注意ください

・応募アンケート回答の結果、ご予約可能となった場合、生活向上WEB担当者および試験担当会社にて登録情報(治験参加歴等)の確認を行います。
その結果、ご予約をお断りする可能性がございますことをあらかじめご了承ください 

・不適格であった場合の詳細理由については弊社規定によりお答えする

アンケートに全問回答後、結果を表示いたします。