【簡単5問】腎臓に関するアンケート

既に生活向上WEB会員の方はこちらからご回答ください。

生活向上WEBでは、腎臓に関するアンケートを行っております。

3分以内に終わる簡単な内容となりますので、

ぜひともみなさまの貴重なご意見をお聞かせください。

ご協力をお願い致します。

既に生活向上WEB会員の方はこちらからご回答ください。

Q1 必須

診断されたことのある疾患名を教えてください。【複数選択可】

慢性腎臓病（CKD）
糖尿病性腎症
慢性糸球体腎炎
腎硬化症
多発性嚢胞腎（ADPKD）
慢性腎不全
糖尿病
その他の腎疾患
あてはまるものは無い

Q2 必須

e-GFR値を教えてください。

15未満
15 ～ 29
30 ～ 59
60 ～ 89
90以上
わからない

Q3 必須

医師から、「腎機能が低下している」と言われたことはありますか。

言われたことがある
言われたことはない

Q4 必須

これまでに使用したことのある薬剤があればお選びください。【複数選択可】

フェロミア錠
フェロミア顆粒
クエン酸第一鉄Ｎａ錠（JG、サワイ）
クエン酸第一鉄ナトリウム錠（ツルハラ）
クエン酸第一鉄ナトリウム顆粒（ツルハラ）
フェニレン錠
フェネルミン錠
フェロステック錠
フェルムカプセル
フェロ・グラデュメット錠
テツクール徐放錠
インクレミンシロップ
フェジン静注
その他
あてはまるものは無い

Q5 必須

上記でお選びになった薬剤についてこれまで【吐き気・胸のむかつきの副作用】を感じたことはありますか。

ある
ない
問4で薬剤を選択していない

個人情報入力フォーム

基本情報

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

お名前	姓名
お名前 (フリガナ)	セイメイ
性別	男性　女性
生年月日	年月日
都道府県
電話番号	(※ハイフン無しで入力してください。)
メールアドレス生活向上WEBのログインIDになります。	(PCか携帯のメールアドレス可能） ▼確認のためコピーせずに上と同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パスワード生活向上WEBのログインパスワードになります。	(半角英数6～12文字) ▼確認のためコピーせずに上と同じパスワードをもう一度入力してください。
身長	cm
体重	kg
メルマガ配信	希望します　希望しません
利用規約・免責事項・個人情報保護方針をご確認のうえ、｢同意して次へ進む｣を押してください。