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【ご本人またはご家族対象】心不全に関するアンケート


生活向上WEBでは、ご本人またはご家族が心不全の方を対象としたアンケートを実施しています。

・心不全の通院先について
・心不全の治療状況について

など、5分程度でご回答いただける簡単な内容となります。
ぜひともみなさまの貴重なご意見をお聞かせください。ご協力をお願い致します。

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
これまでに、あなた、もしくはご家族が心不全の診断を受けたことはありますか。

※ご家族の場合は、あなたが病状や治療などを把握しているご家族についてのみ、お答えください。
   
   
   
Q2 必須
心不全の診断を受けたことがあるのはどなたですか？

※同居の有無は問いません。
※ご家族の場合は、あなたが病状や治療などを把握しているご家族についてのみ、お答えください。
※ご本人とご家族の両方が該当される場合は、ご本人を選択してください。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q3 必須
あなたと同居されているご家族をすべてお選びください。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q4 必須
あなたの職業を教えてください。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q5 必須
Q2で【あなた以外の家族】が心不全の診断を受けたことがあると回答された方に伺います。

あなたは心不全の診断を受けたご家族の病状や治療状況についてよく把握していますか。
   
   
   
   
   
Q6 必須
Q2で【あなた以外の家族】が心不全の診断を受けたことがあると回答された方に伺います。

診断を受けた【ご家族の現在の年齢】をお選びください。

※複数名いらっしゃる場合は症状の重い方の年齢を教えてください。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q7 必須
ここからは、前問まででお答えいただいた　心不全の方（あなたもしくはご家族）　についてお聞きします。
※あなたご自身とご家族の両方が該当される場合は、あなたご自身についてお答えください。

=====
心不全の方（あなたもしくはご家族）の、通院状況を教えてください。

※現在心不全による通院をされている方はかかりつけ医の有無についても教えてください。
   
   
   
   
   
Q8 必須
心不全の方（あなたもしくはご家族）が、心不全の治療ために≪一番最初に≫診断・治療した【病院の種類】を教えてください。
   
   
   
   
   
   
   
   
Q9 必須
心不全の方（あなたもしくはご家族）が、心不全の治療ために≪一番最初に≫診断・治療した【診療科】を教えてください。
   
   
   
   
   
   
   
Q10 必須
現在、心不全の方（あなたもしくはご家族）が、心不全の治療ために通院している【病院の種類】を教えてください。
   
   
   
   
   
   
   
Q11 必須
現在、心不全の方（あなたもしくはご家族）が、心不全の治療ために通院している【診療科】を教えてください。
   
   
   
   
   
   
   
Q12 必須
心不全の方（あなたもしくはご家族）が、心不全の治療ために通院している
【主治医の専門】を教えてください。
   
   
   
   
   
   
Q13 必須
心不全の方（あなたもしくはご家族）の、心不全での入院歴を教えてください。

※入院をしたことがある方は【直近の入院時期】についても教えてください。
   
   
   
   
   
   
   
Q14 必須
Q13で【心不全による入院をしたことがある】と回答された方に伺います。

心不全による入院回数を教えてください。
   
   
   
   
   
   
Q15 必須
心不全の方（あなたもしくはご家族）が、心不全の治療のために処方されている薬剤を教えてください。
   
   
   
   
   
   
   
Q16 必須
心不全の方（あなたもしくはご家族）が、心不全の原因として医師から言われたものを教えてください。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q17 必須
心不全の方（あなたもしくはご家族）は、補助人工心臓やペースメーカーなどを使用されていますか。
   
   
   
   
Q18 必須
心不全の方（あなたもしくはご家族）の、介護の症状についてあてはまる項目があればお選びください。

※該当するものが無い場合は【あてはまる項目は無い】をお選びください。
※介護を受けていらっしゃる方は要介護度を教えてください。
   
   
   
   
   
   
   
Q19 必須
心不全の方（あなたもしくはご家族）の、認知症の症状についてあてはまる項目があればお選びください。

※該当するものが無い場合は【あてはまる項目は無い】をお選びください。
※認知症の診断がある方は日常生活自立度を教えてください。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q20 必須
今後、心不全に関するインタビュー調査をおこなう場合、参加したいと思いますか。
   
   
   

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※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

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