ERROR: Javascript is required to open this page. Please enable it.

がんに関するアンケート


既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。

生活向上WEBでは、

がんに関するアンケート行っております。


ぜひともみなさまの貴重なご意見をお聞かせください。

ご協力をお願い致します。

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
あなたが直近で罹患したがん種をお答えください。（患っていない方は「患っていない」を選択ください）
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q2 必須
あなたが直近で罹患したがんのステージをお答えください。（患っていない方は「患っていない」を選択ください）
   
   
   
   
   
   
   
Q3 必須
あなたが直近で罹患したがんの治療を終了した時期をお答えください。（患っていない方は「患っていない」を選択ください）
   
   
   
   
   
   
Q4
上記の直近に罹患したがんの他に、がんに罹患したことがある方は、そのがん種・ステージ・治療終了時期をお答えください。

記入例：がん種：胃　ステージ：2　治療終了時期：2017年4月

個人情報入力フォーム

基本情報

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

お名前　  
お名前
(フリガナ)　		  
性別　 　  
生年月日　 年 月 日
都道府県　  
電話番号
(※ハイフン無しで入力してください。) 		 
メールアドレス
生活向上WEBの
ログインIDになります。
▼確認のためコピーせずに上と同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パスワード
生活向上WEBの
ログインパスワードになります。
▼確認のためコピーせずに上と同じパスワードをもう一度入力してください。
身長  cm
体重  kg
メルマガ配信 　

利用規約・免責事項・個人情報保護方針をご確認のうえ、｢同意して次へ進む｣を押してください。