ERROR: Javascript is required to open this page. Please enable it.

【18サイトキャンペーン】こころの病気と通院に関するアンケート


既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。

下記質問にお答えいただくと、専門医のもと実施される臨床試験のご紹介が可能です。
“専門医による治療をお望みの方” 、“新しいお薬などの情報を優先的に受け取りたい方”は、ぜひご回答ください。

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
現在のかかりつけ医にたどり着くまでに、いくつの医療機関を受診しましたか?
   
   
   
   
   
Q2 必須
現在のかかりつけ医に、あなたは満足していますか?
   
   
   
   
   
   
Q3 必須
あなたはこれまでに以下の診断を受けたことがありますか?
診断を受けたことがあるものを教えて下さい。
[複数選択可]
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   

個人情報入力フォーム

基本情報

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

お名前   
お名前
(フリガナ) 
 
性別     
生年月日 
都道府県   
電話番号
(※ハイフン無しで入力してください。)
 
メールアドレス
生活向上WEBの
ログインIDになります。

▼確認のためコピーせずに上と同じメールアドレスをもう一度入力してください。

パスワード
生活向上WEBの
ログインパスワードになります。

▼確認のためコピーせずに上と同じパスワードをもう一度入力してください。
身長  cm
体重  kg
メルマガ配信  

利用規約・免責事項・個人情報保護方針をご確認のうえ、「同意して次へ進む」を押してください。