食品アレルギーについてのアンケート

既に生活向上WEB会員の方はこちらからご回答ください。

下記質問にお答えいただくと、専門医のもと実施される臨床試験のご紹介が可能です。
“専門医による治療をお望みの方” 、“新しいお薬などの情報を優先的に受け取りたい方”は、ぜひご回答ください。

Q1 必須

食品アレルギーはありますか。

食品アレルギーがある
食品アレルギーはない

Q2 必須

食品によるアレルギー反応が出る食材を教えてください。
※ない方は【なし】を入力してください

例)エビ

Q3 必須

アレルギー反応が出た際の症状を教えてください。
※症状がない方は【なし】と入力してください

例)
蕁麻疹がでる

個人情報入力フォーム

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

お名前	姓名
お名前 (フリガナ)	セイメイ
性別	男性　女性
生年月日	年月日
都道府県
電話番号	(※ハイフン無しで入力してください。)
メールアドレス生活向上WEBのログインIDになります。	(PCか携帯のメールアドレス可能） ▼確認のためコピーせずに上と同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パスワード生活向上WEBのログインパスワードになります。	(半角英数6～12文字) ▼確認のためコピーせずに上と同じパスワードをもう一度入力してください。
身長	cm
体重	kg
メルマガ配信	希望します　希望しません
利用規約・免責事項・個人情報保護方針をご確認のうえ、｢同意して次へ進む｣を押してください。