[WEB予約]なかなか改善されないうつ病　参加条件チェックアンケート

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【電話受付】0120-963-787

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Q1 必須

現在の年齢を教えてください

19歳以下
20～29歳
30～39歳
40～49歳
50～59歳
60～64歳
65歳以上

Q2 必須

うつ病の治療と診断について、以下の中であてはまるものにチェックをしてください

うつ病の診断があり、現在治療中
うつ病の診断があるが、現在は治療をしていない
うつ病の診断はない

Q3 必須

うつ症状の期間について、以下の中であてはまるものにチェックをしてください

1ヶ月以上うつ症状が続いている
1ヶ月未満のうつ症状がある
現在はうつ症状はない

Q4 必須

うつ病の診断を受けてから、現在までの間に、一度でもうつ症状が改善した時期はありましたか

ある
ない
診断を受けたことはない

Q5 必須

改善期間について、うつ症状が改善した期間はどのくらいでしたか

2ヶ月以上
2ヶ月未満
改善された期間はない

Q6 必須

現在使用している抗うつ薬の名称、1日の使用量と、使用期間を教えてください[複数回答可]

※薬剤名は、頭文字を入れてドロップダウンリストから検索をしてください

※用量と使用期間には数字を入力してください

※お薬を半分に割って使用している場合は「0.5錠」として入力してください

※抗うつ薬を飲んでいない方は、薬剤名を「服薬なし」を選び、用量と使用期間に「0」を入力してください

	製品名	リセット
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Q7 必須

現在使用している抗うつ薬で、うつ症状は改善されていますか

改善されている
ある程度は改善されている
改善されていない
抗うつ薬は飲んでいない

Q8 必須

現在のうつ症状の治療のために電気けいれん療法を受けたことはありますか

ある
ない

Q9 必須

現在診断を受けている病気について、以下の中であてはまるものにチェックをしてください[複数回答可]

強迫性障害
統合失調症
動脈瘤血管疾患
僧帽弁逆流症、大動脈弁狭窄、大動脈弁逆流症
高血圧
糖尿病
脳損傷
高血圧性脳症
HIV/エイズ
睡眠時無呼吸症候群
腎機能障害
あてはまるものはない

Q10 必須

いままでにかかったことがある病歴について、以下の中であてはまるものにチェックをしてください[複数回答可]

双極性障害(躁うつ病)
自閉症スペクトラム障害
パーソナリティ障害
てんかん
アルコール依存症
脳卒中
心不全
肺機能不全
肝硬変
薬剤アレルギー
あてはまるものはない

Q11 必須

1年以内の病歴・手術歴について、以下の中であてはまるものにチェックをしてください[複数回答可]

心筋梗塞
不安定狭心症
血行再建術
あてはまるものはない

Q12 必須

悪性腫瘍(がん)について、以下の中であてはまるものにチェックをしてください

悪性腫瘍にかかったことはない
治療中、または完治していない
完治から5年以上が経過している
完治から5年未満

Q13 必須

現在の眼の疾患について、以下の中であてはまるものにチェックをしてください[複数回答可]

緑内障にかかっていて、未治療の状態である
眼に外傷がある
眼の手術を予定している
あてはまるものはない

Q14 必須

以下の中で、あてはまるものにチェックをしてください[複数回答可]

6ヶ月以内に、自殺の明確な準備をしたことがある
1年以内に、自殺を試みたことがある
あてはまるものはない

Q15 必須

使用していただく治験薬は、鼻から吸入する点鼻薬です。現在の鼻の状態について、以下の中であてはまるものにチェックをしてください[複数回答可]

顔や鼻の形成手術を受けたことがある
鼻の中や気道に変形や機能障害、粘膜障害がある
度々鼻血がでることがある
慢性的に鼻が詰まっている
あてはまるものはない

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