自閉症に関するアンケート

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Q1 必須

ご家族（ご本人含む）に自閉症、自閉症スペクトラム障害の診断を受けた方はいらっしゃいますか。

いる
いない

Q2 必須

ご家族（ご本人含む）で自閉症、自閉症スペクトラム障害の診断を受けた方の人数を教えてください。

1人
2人
3人
4人
5人以上
診断された方はいない

Q3 必須

自閉症、自閉症スペクトラム障害の診断を受けた方とのご関係を教えてください。
【複数回答可】

ご本人
自身の親
自身の子供
その他
診断された方はいない

Q4 必須

自閉症、自閉症スペクトラム障害の診断を受けた方の現在の年齢を教えてください。
【複数回答可】

5歳以下
6歳～7歳
8歳～9歳
10歳～11歳
12歳～13歳
14歳～15歳
16歳～17歳
18歳～19歳
20歳以上
診断された方はいない

Q5 必須

自閉症診断があるお子様を対象とした治験があった場合、参加させたいと思いますか。

参加させたい
内容による
参加させたくない

Q6 必須

自閉症診断がある成人の方を対象とした治験があった場合、参加したいもしくは参加させたいと思いますか。

参加したい、参加させたい
内容による
参加したくない、参加させたくない

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