円形脱毛症に関するアンケート

生活向上WEBでは、円形脱毛症に関するアンケートを行っております。

ぜひともみなさまの貴重なご意見をお聞かせください。

ご協力をお願い致します。既に生活向上WEB会員の方はこちらからご回答ください。

Q1 必須

これまでに円形脱毛症を発症し、通院したことはありますか。

円形脱毛症を発症し、通院したことがある
円形脱毛症を発症したことはあるが、通院したことは無い
円形脱毛症を発症したことは無い

Q2 必須

円形脱毛症の発症回数をお教えください。

1回
2～3回
4～5回
6回以上
円形脱毛症を発症したことは無い

Q3 必須

円形脱毛症が発症したことのある部位をお教えください。

頭部
頭部以外
円形脱毛症を発症したことは無い

Q4 必須

円形脱毛症が発症した際の【頭部の脱毛面積】をお教えください。
※複数回発症したことのある方は最も大きな面積をお選びください。

頭部全体の25％未満
頭部全体の25～49％
頭部全体の50～74％
頭部全体の75～99％
頭部全体の100%
頭部に発症したことは無い
わからない
円形脱毛症を発症したことは無い

Q5 必須

円形脱毛症が発症した際の【頭部の脱毛個数】をお教えください。
※複数回発症したことのある方は同時に発症した最も多い数をお選びください。

1個
2個
3個
4個
5個以上
頭部に発症したことは無い
わからない
円形脱毛症を発症したことは無い

Q6 必須

円形脱毛症の通院状況をお教えください。
※現在通院治療中の方は該当する治療歴をお選びください。
※過去通院していた方は該当する年数をお選びください。

現在、通院治療をしている（治療歴：1年以内）
現在、通院治療をしている（治療歴：1年～3年未満）
現在、通院治療をしている（治療歴：3年以上）
過去、通院治療をしていた（1年以内前）
過去、通院治療をしていた（1年～3年前）
過去、通院治療をしていた（3年前以上前）
円形脱毛症を発症したことはあるが、通院したことは無い
円形脱毛症を発症したことは無い

Q7 必須

円形脱毛症のために使用している薬剤や実施している治療方法をお教えください。
※過去に通院治療していた方は、当時の薬剤／治療方法をお選びください。

外用薬（ステロイド外用、塩化カルプロニウム外用等）
内服薬（ステロイド内服、抗アレルギー薬、漢方薬等）
ステロイド局所注射法
局所免疫療法
点滴静注ステロイドパルス療法
紫外線療法
直線偏光近赤外線照射療法
冷却治療法
かつらの使用
その他
わからない
現在円形脱毛症のために通院していない
円形脱毛症を発症したことはあるが、通院したことは無い
円形脱毛症を発症したことは無い

Q8 必須

円形脱毛症以外に診断を受けたことのある疾患名があればお教えください。

甲状腺疾患
尋常性白斑
全身性エリテマトーデス（SLE）
関節リウマチ
I 型糖尿病
アトピー性皮膚炎
気管支炎
アレルギー性鼻炎
上記に診断を受けたことのある疾患は無い
円形脱毛症を発症したことはあるが、通院したことは無い
円形脱毛症を発症したことは無い

Q9 必須

円形脱毛症の原因はご存知ですか。心あたりの有無についてもお教えください。

原因が分かっている
原因が分かっていない（心あたりがある）
原因が分かっていない（心あたりは無い）
円形脱毛症を発症したことは無い

Q10 必須

今後円形脱毛症の方を対象とした調査を予定しています。
条件に該当した場合に、あなたが参加してもよいと思う調査の種類を全てお選びください。

インターネットでの調査
会場に出向き、1対1で行われるデプスインタビュー調査
会場に出向き、司会と複数人で行われるグループインタビュー調査
どれも参加したくない
わからない

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※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

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