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アトピー性皮膚炎、喘息に関するアンケート


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Q1 必須
ご自身や近親者でアトピー性皮膚炎や喘息の診断をお持ちの方はいらっしゃいますか。
   
   
   
   
   
   
Q2 必須
Q1でご回答いただいた診断や症状に関して、詳細をご記入ください

例）自分　5年前　現25歳
親　30年前　現53歳　等
Q3 必須
アトピー性皮膚炎や喘息の治療にどのような薬剤を使用していますか。

[複数選択可]
   
   
   
   
   
Q4 必須
今後、アトピー性皮膚炎や喘息の治験等が始まりましたら、ご参加したいと思いますか。
   
   
   

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