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お子様・お孫様のワクチン接種に関するアンケート


生活向上WEBでは、お子様、お孫様の【ワクチン接種】に関するアンケートを行っております。


ぜひともみなさまの貴重なご意見をお聞かせください。

ご協力をお願い致します。

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
お子様、またはお孫様はいらっしゃいますか。
   
   
Q2 必須
お子様、お孫様のご年齢を教えてください。
【複数選択可】
※2人以上いらっしゃる場合は複数にチェックをしてください。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q3 必須
お子様の性別、生年月日を教えて下さい。
※お子様が2人以上いらっしゃる場合は、列記して下さい。
※お子様がいない場合は、「いない」と回答ください。

記入例↓
------------------------
長男：2000/3/1
長女：2002/4/1
------------------------
Q4 必須
今までに、お子様、お孫様が接種したワクチンがあればご回答ください。
※複数選択可
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q5 必須
お子様、お孫様を対象としたワクチン接種のモニターがあった場合、参加したいと思いますか。
   
   
   
   
   
Q6 必須
お子様、お孫様のお身体についてお伺いします。
下記項目で該当されるものがあればお答えください。
※複数選択可
   
   
   
   
   
   
   
   
Q7 必須
お子様のアレルギーについてお伺いします。
下記項目のアレルギーの診断を受けたものがあればお答えください。
※複数選択可
   
   
   
   
   
   
   
   
   

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※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

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