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【子宮筋腫試験】応募条件確認アンケート


既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
ご年齢はおいくつですか。
   
   
Q2 必須
日本国籍であり、ハーフやクォーターではない方ですか。
   
   
Q3 必須
子宮筋腫と診断されたことはございますか。
   
   
Q4 必須
（Q3で、はいの人だけ）子宮筋腫の治療を行いましたか。
※Q3でいいえを選択した場合は、Q4は診断なしを選択してください。
   
   
   
   
   
Q5 必須
ここ半年間の生理周期の平均を教えていただけますか。
   
   
   
   
Q6 必須
生理の時、以下にあてはまる症状があれば全て教えてください。【複数選択可】
   
   
   
   
   
Q7 必須
Q6はいくつ該当しましたか。
   
   
   
   
   
Q8 必須
現在、妊娠中・授乳中である、または妊娠の予定がありますか。

（ない場合）試験参加が決定した場合、試験期間中は適切な避妊をしていただくことになります。ご協力いただけますか。
   
   
   
Q9 必須
治験にご参加となった場合、生理時およびそれ以外の期間の出血状況を確認するため毎日電子日誌の記載にご協力いただきます。
貸し出しの機器にて記録をしていただきますが、ご了承いただけますか。
   
   
Q10 必須
生理中とその前後の時期は指定のナプキン・タンポンをご使用いただきます。

ご協力いただけますか。
※使用するナプキン・タンポンは医療機関から提供します。
   
   

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※会員登録は無料です。

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