膝の痛みに関してのアンケート

Q1 必須

現在、膝に痛みはありますか。

ある
ない
以前はあったが、治まった

Q2 必須

膝の痛みで困っていることがあれば、教えてください。
痛みがない人は【痛みがない】とご入力ください。

(例)立ち上がる際に痛みが出るなど

Q3 必須

膝痛になったのはいつからですか。
痛みがない人は【痛みがない】とご入力ください。

(例)10年前からなど

個人情報入力フォーム

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

お名前	姓名
お名前 (フリガナ)	セイメイ
性別	男性　女性
生年月日	年月日
都道府県
電話番号	(※ハイフン無しで入力してください。)
メールアドレス生活向上WEBのログインIDになります。	(PCか携帯のメールアドレス可能） ▼確認のためコピーせずに上と同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パスワード生活向上WEBのログインパスワードになります。	(半角英数6～12文字) ▼確認のためコピーせずに上と同じパスワードをもう一度入力してください。
身長	cm
体重	kg
メルマガ配信	希望します　希望しません
利用規約・免責事項・個人情報保護方針をご確認のうえ、｢同意して次へ進む｣を押してください。