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1 必須
現在、以下のような症状はありますか。

イライラする/夜眠れない/気分が落ち込む/何事も楽しめない・興味がない/ 疲れやすい/やる気・気力がわかない/食欲がわかない
   
   

2 必須
うつの様な症状が現れたのは今回が初めてですか。
   
   

3 必須
現在もしくは過去に以下の病気をわずらったことがありますか。

悪性腫瘍(癌)/統合失調症・双極性障害・躁うつ病/アルツハイマー症/パーキ ンソン病/てんかん
   
   

4 必須
ご年齢を教えてください。
   
   
   
   
   

Q5 必須
これまでに抗うつ薬を使用したことはありますか。
   
   
Q6 必須
医師から、抗うつ薬が効きづらい、効果が出ていないと言われたことはありますか。
   
   
   

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