糖尿病の方へ、モニター参加希望者アンケート

既に生活向上WEB会員の方はこちらからご回答ください。

生活向上WEBでは、2型糖尿病の治験参加者を随時募集しております。
モニターにご参加いただく場合、案件によっては、

・お薬の費用支払いは無し
・来院ごとに負担軽減費を受け取れる
・土日でのご参加も可能

以上の内容で参加できる場合もございます。
ご回答内容に基づいて、条件に合ったモニターをご紹介いたします。

既に生活向上WEB会員の方はこちらからご回答ください。

Q1 必須

2型糖尿病と医師から診断を受けていますか。

診断を受けている
疑いがあると言われている
診断を受けたことはない

Q2 必須

2型糖尿病の治療方法を選択してください。
複数の治療方法を実施している場合は、当てはまるもの全てを選択してください。

経口剤(飲み薬)1剤
経口剤(飲み薬)2剤以上
注射剤(インスリン含む)
運動療法
食事療法
特に治療はしていない
2型糖尿病ではない

Q3 必須

Q2で薬を使用していると回答した方は、使用している薬名をご入力ください。
[例：メトホルミン 500mg、ノボラピッド50ミックス注フレックスペン]

※使用していない場合は「なし」とご記入ください

Q4 必須

HbA1c(ヘモグロビンA1c)の数値で該当するものを選択してください。

HbA1c値 6.4%以下
HbA1c値 6.5% ～ 6.9%
HbA1c値 7.0% ～ 7.9%
HbA1c値 8.0% ～ 9.5%
HbA1c値 9.6% ～ 10.0%
HbA1c値 10.1% ～ 10.9%
HbA1c値 11.0％以上
わからない
2型糖尿病ではない

Q5 必須

現在生活向上WEBでは、2型糖尿病の治験・モニターを複数募集しております。
条件に該当する治験・モニターがあった場合、参加したいと思いますか。

是非参加したい
内容次第では参加したい
どちらともいえない
参加したくない

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基本情報

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※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

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お名前 (フリガナ)	セイメイ
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