耳の病気に関してのアンケート

ご回答は一度きりとなる為、お間違いのないようにご注意ください。

既に生活向上WEB会員の方はこちらからご回答ください。

Q1 必須

現在、耳に関して気になる症状がありますか？
※複数選択可

耳から液体（耳だれ）が出てくることがある
耳が聞こえづらい
耳鳴りがすることがある
耳が詰まった感じがすることがある
上記に当てはまる症状はないが気になる症状はある
気になることは何もない

Q2

Q1で【上記に当てはまる症状はないが気になる症状はある】と回答いただいた方に質問です。どのような症状がありますか。

Q3 必須

過去1年以内に耳の病気で医療機関を受診したことがありますか？

現在受診中である
現在は受診していないが、過去1年以内に受診したことがある
過去1年以内に受診したことはない

Q4 必須

過去1年以内に耳の病気で医療機関を受診した際、医師から中耳炎の診断を受けたことがありますか？

ある
ない
不明

Q5 必須

過去1年以内に耳の病気で医療機関を受診した際、医師から鼓膜に穿孔（穴）があると言われたことがありますか？

ある
ない
不明

Q6 必須

現在、耳に対して何らかの処置をしていますか？
※複数選択可

鼓膜にチューブを通している
薬を使用している
上記以外の処置をしている
何もしていない

Q7

Q6で【上記以外の処置をしている】と回答いただいた方に質問です。どのような処置をされていますか。

Q8 必須

過去に鼓膜に空いた穴を塞ぐ手術を受けた経験がありますか？

ある
ない
不明

Q9 必須

過去3ヶ月以内に中耳炎に対して抗生物質（抗菌剤）による治療を実施しましたか？
※飲み薬、耳に垂らす薬、注射薬のいずれかでも実施していれば「実施した」を選択してください

実施した
実施していない

Q10 必須

現在、がん、うつ病、統合失調症のいずれかの治療を受けていますか？

受けている
受けていない

Q11 必須

現在、治療中のご病気があれば教えてください。複数の場合はすべて記入ください。
例：【糖尿病、緑内障】等

Q12 必須

もし治験の参加期間が約3週間の場合、その間医療機関へ週2回の来院ができますか？

できる
できない
内容や通院場所による

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