ERROR: Javascript is required to open this page. Please enable it.

飲酒について


これからアンケートに回答いただきます。


回答は1度限りとなっておりますので、お間違いのないようにご回答ください。

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
普段お酒を飲みますか。
   
   
   
   
   
   
Q2 必須
アルコールの摂取量を教えてください。
※アルコール換算60g = ビール1500mL = 清酒・焼酎3合 = ワイン3杯 = ウイスキー180mL
   
   
Q3 必須
お酒を飲んだ時の気持ちを教えてください。
※ぴったり当てはまるものがない場合は、どちらかといえば当てはまるものをを選んでください。
   
   
   
   

個人情報入力フォーム

基本情報

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

お名前   
お名前
(フリガナ) 
 
性別     
生年月日 
都道府県   
電話番号
(※ハイフン無しで入力してください。)
 
メールアドレス
生活向上WEBの
ログインIDになります。

▼確認のためコピーせずに上と同じメールアドレスをもう一度入力してください。

パスワード
生活向上WEBの
ログインパスワードになります。

▼確認のためコピーせずに上と同じパスワードをもう一度入力してください。
身長  cm
体重  kg
メルマガ配信  

利用規約・免責事項・個人情報保護方針をご確認のうえ、「同意して次へ進む」を押してください。