ご家族・ご友人に難病の患者さんがいる方へ

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生活向上WEBでは、指定難病（特に神経筋疾患）の方を対象としたアンケートを実施しています。

ご自身、または身近に指定難病の患者さんがいる方は是非事前アンケートにご回答ください。

既に生活向上WEB会員の方はこちらからご回答ください。

Q1 必須

身近に（ご自身を含む）難病の患者さんはいらっしゃいますか。

いる
いない

Q2 必須

どなたが難病の患者さんですか。
※複数選択可

ご自身
ご家族
ご友人
その他の身近な方
身近に難病の患者さんはいない

Q3-1 必須

身近に神経筋疾患の難病患者さんがいる方は、下記から当てはまる難病を選んでください。
※複数選択可

筋萎縮性側索硬化症（ALS）
多発性硬化症（MS）
視神経脊髄炎（NMOSD）
脊髄性筋萎縮症（SMA）
その他の神経筋疾患
神経筋疾患以外の難病
疾患の名前や種類はわからない
身近に難病の患者さんはいない

Q3-2 必須

Q3-1でその他の神経筋疾患、または神経筋疾患以外の難病と回答した方は、疾患名を記入してください。
※フリー記入

Q4 必須

身近に神経筋疾患の難病患者さんがいる方にお聞きします。
患者さんは食事、排せつ、歩行などを他者の介助なしに行えますか。

他者の介助なしに行える
補助具等を使用するが、自身で行える
他者の介助が必要
わからない
身近に神経筋疾患の難病患者さんはいない

Q5 必須

身近に神経筋疾患の難病患者さんがいる方にお聞きします。
神経筋疾患の難病患者さんは、発症してから何年経過していますか。

1年未満
1年超え～2年以内
2年超え～3年以内
3年超え～4年以内
4年超え～5年以内
5年超え～10年以内
10年超え
わからない
身近に神経筋疾患の難病患者さんはいない

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