ERROR: Javascript is required to open this page. Please enable it.

【手のひら・足の裏の小さな膿】掌蹠膿疱症(しょうせきのうほうしょう)に関するアンケート


これからアンケートにご回答いただきます。

回答は1回限りとなっておりますので、お間違いのないようにご回答ください。

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
掌蹠膿疱症(しょうせきのうほうしょう)の診断はありますか。
   
   
Q2 必須
手のひらや足の裏に、水ぶくれ[水疱(すいほう)]や膿[膿疱(のうほう)]がくり返し(3ヵ月以上)できるような症状はありますか。
   
   
Q3 必須
Q2で【症状がある】と回答した方にお伺いします。
患部には白色、または黄色の膿が含まれますか。
※症状がない方は「Q2で【症状はない】と回答した」をお選びください
   
   
   
Q4 必須
Q3で患部に白色または黄色の膿が含まれると回答した方にお伺いします。
手のひらと足の裏にある膿は全部で何個ありますか。
※症状がない方は「Q2で【症状はない】と回答した」をお選びください
   
   
   
   
   
Q5 必須
今後上記の症状への効果を確認するための臨床試験が行われる可能性があります。
参加やご案内を希望なさる場合は、以下から参加が可能な地域をお選びください。
※複数選択可
※必ずしもご案内できるものでありません。予めご了承ください。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   

個人情報入力フォーム

基本情報

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

お名前   
お名前
(フリガナ) 
 
性別     
生年月日 
都道府県   
電話番号
(※ハイフン無しで入力してください。)
 
メールアドレス
生活向上WEBの
ログインIDになります。

▼確認のためコピーせずに上と同じメールアドレスをもう一度入力してください。

パスワード
生活向上WEBの
ログインパスワードになります。

▼確認のためコピーせずに上と同じパスワードをもう一度入力してください。
身長  cm
体重  kg
メルマガ配信  

利用規約・免責事項・個人情報保護方針をご確認のうえ、「同意して次へ進む」を押してください。