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『食べ物の飲み込み』に関するアンケート


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Q1 必須
食事に関して、【あなたの状況】について教えてください。
食べ物を飲み込んだ後、のどに食べ物が残る感じやひっかかる感じがすることがありますか。
   
   
   
Q2 必須
飲み物や食べ物を飲み込むとき、むせたり咳き込んだりすることがありますか。
   
   
   
Q3 必須
食事のあと、声が出にくかったり、声がかすれたりすることがありますか。
   
   
   
Q4 必須
飲み込むことが困難で、食事に時間がかかることがありますか。
   
   
   
Q5 必須
飲み込みに関して、もっとも困っていることはどれですか。
   
   
   
   
   
Q6 必須
飲み込むことが困難で、食事を柔らかめにすることがありますか。
   
   
   
Q7 必須
飲み込みにくさが原因で、毎日の食事にすり潰した食べ物や噛まないですむ食べ物を取り入れていますか。
   
   
   
Q8 必須
【あなたの最近の状況】について教えてください。
過去3年以内に、 肺炎と診断されたことがありますか。
   
   
   
Q9 必須
30秒間で、唾液を何回飲み込むことができますか。
   
   
   
Q10 必須
【あなたのご家族の状況】について教えてください。
あなたのご家族で、毎日の食事にすり潰した食べ物や噛まないですむ食べ物を取り入れている方はいますか。
いらっしゃる場合はその方のご年齢を教えてください。(複数選択可)
   
   
   
   
Q11 必須
Q.10でお答えいただいたご家族の方は、以下のいずれかの要介護認定を受けていますか。
   
   
   
   
   
   
   
   

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