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【糖尿病の方へ】東京駅近郊の施設で治験に参加してみませんか?


≪試験概要≫

東京駅近郊の医療機関でボランティア会登録をしていただきます。

定期的に通院していただき、適合した糖尿試験がございましたらご案内いたします。

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≪応募から治験参加までの流れ≫

1:応募

※参加条件アンケートのご回答をお願いします。

2:生活向上WEBよりメールにて適否のご連絡

※参加条件に合致しない方はここで終了となります。

3:説明会+検査への来院日時の決定

※WEB申し込みフォームにて日時を決定していただきます。

4:説明会+検査

※検査の結果、モニターへご案内できない場合が御座います。

その際は、新しいモニターを開始次第お声がけさせていただきます。

5:検査通院

※検査の結果、モニターへご案内できない場合が御座います。

その際は、新しいモニターを開始次第お声がけさせていただきます。

6:試験参加

※詳しくは施設担当者よりご説明がございます。

7:試験終了

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【1】説明会+検査

《受付曜日》
・火、水、金、土

《受付時間》
・平日9:00、10:00、14:00、15:00
・土曜9:00、10:00、11:00、11:30、14:00、15:00

《所要時間》
・1時間程度

《検査内容 》
・診察、採血採尿、血圧、身長体重

※WEBアンケート適格後、後日事前検診日時を決めていただくメールが配信されます。WEB上で日時をお決めください。

【2】検査通院

《所要時間》
・1時間程度

※来院日時、検査内容、負担軽減費につきましては、施設担当者より詳しい説明がございます。

【3】試験参加

《所要時間》
・1時間程度

※来院日時、検査内容、負担軽減費につきましては、施設担当者より詳しい説明がございます。

【4】負担軽減費

《説明会&検査》
・診察料+2,000円(後日振込)

《検査通院》
・診察料+1,000円/通院毎(後日振込)

《試験参加》
・7,000円~10,000円/通院毎(手渡し)

※試験参加時の負担軽減費につきましては、参加する試験により金額が変動致します。

【5】自己負担額

・施設までの交通費

《説明会&検査》
・診察料3,000円~4,000円程度

《検査通院》
・診察料2,000円~3,000円程度/通院毎

《試験参加》
・診察料1,000円~3,000円程度/通院毎

※診察代、検査代の立て替えがございます。

※処方箋料、お薬代は自己負担となります。

※追加検査があった場合は金額が異なります。詳しくは施設担当者へお問い合わせください。

【6】実施施設

・東京駅八重洲北口から徒歩7分

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
当試験への参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。

1:試験情報を良く読んでいる事

2:当【応募条件確認】の回答で【虚偽】や【申告漏れ】がない事
 ※参加時に当アンケート回答と相違があった場合、交通費等お支払できず、お帰りいただく可能性があります

3:当【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由はお答えできませんのであらかじめご了承ください。

お約束をしていただける方のみ、回答欄にチェックをして、次の質問へお進みください。
   
Q2 必須
複数の臨床試験(治験)に並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。

臨床試験の予約後は全日程が終了し休薬期間が空けるまで、他の会社や病院でも臨床試験を予約する事ができません。

万が一、並行しての予約や参加していた事が発覚した場合、今後一切の試験案内が出来かねますのでご注意ください。

以上を踏まえ、他社経由・生活向上WEB経由含め【現在の臨床試験等モニターの参加歴】について選択をしてください。
   
   
   
Q3 必須
糖尿病の診断を受けていますか。
   
   
   
   
   
Q4 必須
直近のHbA1c値を教えて下さい。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q5 必須
現在、使用しているお薬名、サプリメント、健康食品をすべてご記入ください。

※使用していない場合は「なし」とご記入ください。
Q6 必須
下記に該当する病歴や、アレルギーなどはありますか。

《回答基準》
※病歴:今までに1度でもかかったことがある

※アレルギー:医師による診断がある

[複数選択可]
   
   
   
   
   
   
   
   
Q7 必須
試験参加にあたり以下の項目に同意していただけますか。

■治験参加は保険診療となる為、通院毎診察料のお支払いが御座います。

その際の費用は会員様のご本人負担となります。

下記が自己負担の金額となります。

《説明会&検査》
・診察料3,000円~4,000円程度

《検査通院》
・診察料2,000円~3,000円程度/通院毎

《試験参加》
・診察料1,000円~3,000円程度/通院毎

■診察料につきましては、一旦立て替えていただきます。

後程、弊社より負担軽減費をお支払い致します。

■他院にて治療中の方は診療情報取得のために、主治医へ連絡をさせていただくことがあります。

■一度ご参加頂いても、治験期間中の検査等の結果により途中で中止になることもあります。

■初回来院後通常診療の期間中に治験への基準に達しなかった場合には、治験へご案内できない場合があります。
   
   
Q8 必須
予約確定後、各施設の来院日時を決める、WEB申し込みフォームをお送り致します。

必ずご記入していただけますか。
   
   

個人情報入力フォーム

基本情報

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

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