ERROR: Javascript is required to open this page. Please enable it.

M26001 [下腹部や腰の違和感や痛み]骨盤痛・子宮内膜症でお悩みの方へ


≪内容≫
【1】初回来院
※所要時間:2時間程度
※外来の混雑状況により変動します
※検査内容:身長体重測定、血圧脈拍測定、医師の問診、婦人科検査、(採血)

【2】治験参加後
※来院回数:約7ヵ月間で8回程度来院していただきます。
※来院日時、検査内容につきましては施設担当者からご説明致します。
※来院日により、検査内容・所要時間は異なります。


≪負担軽減費≫
[初回来院時]5,000円(弊社より来院の翌月末にお振込み)
[試験参加時]10,000円/1通院毎(医療機関よりお振込み)
※負担軽減費につきましては施設担当者より詳しいご説明させていただきます。

≪自己負担額≫
施設までの交通費
[初回来院時]2,500円~4,500円程度の初診料
[試験参加時]1,500円~4,000程度の再診料(1通院あたり)
(必要に応じた追加検査や処方があった場合、金額が異なります。)

---------------------------------------------------------------

≪応募から治験参加までの流れ≫

1:応募
※参加条件アンケートのご回答をお願いします。

2:生活向上WEBよりメールもしくはお電話にて適否のご連絡およびご予約
来院日時の決定をします。
※参加条件に合致しない方はここで終了となります。

3:医療機関受診
※事前検診として1度または2度、施設へ来院していただきます。
※参加条件に合致しない方はここで終了となります。

4:試験開始
※約7ヵ月間8回程度来院していただく予定です。

5:試験終了

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
当試験への参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。

1:試験情報を良く読んでいる事
2:試験参加に至った場合の日程に参加ができる事
3:当【応募条件確認】の回答で【虚偽】や【申告漏れ】がない事
 ※参加時に当アンケート回答と相違があった場合、交通費等お支払できず、お帰りいただく可能性があります
4:当【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由はお答えできませんのであらかじめご了承ください

お約束をしていただける方のみ、回答欄にチェックをして、次の質問へお進みください。
   
Q2 必須
複数の臨床試験(治験)に並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。
臨床試験の予約後は全日程が終了し休薬期間が空けるまで、他の会社や病院でも臨床試験を予約する事ができません。
万が一、並行しての予約や参加していた事が発覚した場合、今後一切の試験案内が出来かねますのでご注意ください。
以上を踏まえ、他社経由・生活向上WEB経由含め【現在の臨床試験等モニターの参加歴】について選択をしてください。
   
   
   
   
   
Q3 必須
子宮内膜症の診断を受けたことはありますか。
   
   
   
Q4 必須
卵巣チョコレート嚢胞(のうほう)があると病院にて言われたことはありますか。
また、卵巣チョコレート嚢胞のサイズを教えてください。
   
   
   
   
   
Q5 必須
骨盤痛の症状はありますか。また、どんなときに痛みを感じますか。

【骨盤痛】
骨盤のあたり(下腹部・腰部)の違和感や痛み。
ズキズキとした痛みや締るつけるような痛みなど痛みの種類は様々です。
突然、激しい痛みが現れたり、鈍い痛みが途切れなく続いたり、
徐々に痛みが強くなったり、痛みの現れ方も様々あり、個人差があります。
   
   
   
   
Q6 必須
ご自身の生理周期について教えてください。
   
   
   
   
Q7 必須
下記に該当する病歴や現病、アレルギーなどはありますか。[複数選択可]
※病歴:今までに1度でもかかったことがある
※現病:現在その症状がある
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q8 必須
現在、使用しているお薬名をすべてご記入ください。
※使用していない場合は「なし」とご記入ください。
Q9 必須
初回来院時に経膣超音波検査(エコー検査)を実施いたします。
その際、性行為未経験者は痛みを伴う可能性がございます。
ご確認のため、性行為経験の有無について教えてください。
   
   
Q10 必須
現在の喫煙状況について教えてください。
   
   
   
Q11 必須
通院可能な施設をすべて選択してください。

※施設の状況により、ご希望いただいてもご要望に沿えないことがあります。あらかじめご了承ください。
※複数通院可能施設を選択して頂いた場合、弊社にて施設を選定させていただきます。

[複数選択可]
   
   
   
   
   
Q12 必須
今後のご連絡はメールまたはお電話にて行います。
生活向上WEBへご登録いただいているメールアドレスおよび電話番号は現在、ご利用中のものでお間違いないでしょうか。
※本アンケートに回答後、マイページよりご登録内容のご確認をお願いいたします。
   
Q13 必須
過去に性ステロイドホルモン治療中に投与を中止せざるを得ないような副作用または過敏症がでたことはありますか。
   
   
Q14 必須
試験期間中、ご使用いただける鎮痛剤はロキソプロフェンもしくはイブプロフェンのみです。
了承いただけますか。
   
   

個人情報入力フォーム

基本情報

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

お名前   
お名前
(フリガナ) 
 
性別     
生年月日 
都道府県   
電話番号
(※ハイフン無しで入力してください。)
 
メールアドレス
生活向上WEBの
ログインIDになります。

▼確認のためコピーせずに上と同じメールアドレスをもう一度入力してください。

パスワード
生活向上WEBの
ログインパスワードになります。

▼確認のためコピーせずに上と同じパスワードをもう一度入力してください。
身長  cm
体重  kg
メルマガ配信  

利用規約・免責事項・個人情報保護方針をご確認のうえ、「同意して次へ進む」を押してください。