ERROR: Javascript is required to open this page. Please enable it.

【女性限定】毛髪治験　意識調査アンケート


ご回答は一度きりとなる為、お間違いのないようにご注意ください。
また、条件確認をする為の大事な情報となる為、漏れや事実との相違がないようご回答をお願いいたします。

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
薄毛（脱毛症）、髪のボリュームダウンなどのお悩みはありますか
   
   
Q2 必須
現在のご自身の頭髪状況に最も近い画像をお選びください。
※該当する画像が無い方は「当てはまるものはない」をお選びください。

【1】


【2】


【3】
   
   
   
   
Q3 必須
現在の頭髪の状況や脱毛の原因として考えられるものを、すべてお選びください。
【複数選択可】
   
   
   
   
   
   
Q4 必須
医療機関にて指摘を受けたことがあるものをすべてお選びください。
【複数選択可】
   
   
   
Q5 必須
現在、発毛や増毛、育毛に関する医薬品または医薬部外品を使用していますか。該当するものをお選びください。
※医薬品＝医師から処方されたお薬など
※医薬部外品＝ドラッグストアなどで購入できるシャンプーやサプリメントなど
【複数選択可】
   
   
   
Q6 必須
増毛・発毛を目的とし、6～12ヶ月間、月1回程度通院していただくような治験に参加したいと思われますか。
   
   
   
Q7 必須
治験参加となった場合、継続的に頭髪の観察をさせていただくため、各来院時、頭頂脱毛部の前縁部（薄毛部分とそうでない部分の境界点）の毛髪を直径1cm程度の円形に長さ1mmとなるよう刈らせていただきます。ご協力いただけますか。
※過去事例では、分け目を変えることやセット方法でそれほど目立たなかったという意見もあります。
   
   

個人情報入力フォーム

基本情報

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

お名前　  
お名前
(フリガナ)　		  
性別　 　  
生年月日　 年 月 日
都道府県　  
電話番号
(※ハイフン無しで入力してください。) 		 
メールアドレス
生活向上WEBの
ログインIDになります。
▼確認のためコピーせずに上と同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パスワード
生活向上WEBの
ログインパスワードになります。
▼確認のためコピーせずに上と同じパスワードをもう一度入力してください。
身長  cm
体重  kg
メルマガ配信 　

利用規約・免責事項・個人情報保護方針をご確認のうえ、｢同意して次へ進む｣を押してください。