ハウスダストアレルギーに関するアンケート

下記質問にお答えいただくと、専門医のもと実施される臨床試験のご紹介をさせていただく可能性がございます。
ぜひ、今後のご紹介のためにもアンケートにご協力下さい。
既に生活向上WEB会員の方はこちらからご回答ください。

Q1 必須

ハウスダストによるアレルギー症状はありますか。

症状がある
症状はない

Q2 必須

ハウスダストによるアレルギー症状で当てはまるものをお選びください。［複数選択可］

くしゃみ
鼻みず・鼻づまり
目のかゆみや痛み
皮膚の炎症・かゆみ・発疹
肌の乾燥
喘息・せき
当てはまるものはない

Q3 必須

ハウスダストのアレルギー症状はいつからありますか。

5年以上前
３～4年いない
1～2年いない
11ヶ月いない
アレルギー症状はない

Q4 必須

ハウスダストのアレルギー症状の発生頻度で当てはまるものをお選びください。

1年に1回
半年に1回
5ヶ月～2ヶ月に1回
1ヶ月に1回
4週間～3週間に1回
2週間に1回
1週間に1回以上
アレルギー症状はない

Q5 必須

ハウスダストのアレルギー症状の治療で当てはまるものをお選びください。［複数選択可］

液体状の市販薬（ローションタイプ・液体等）
クリーム状の市販薬（軟膏・クリーム等）
液体状の処方薬（ローションタイプ・液体等）
クリーム状の処方薬（軟膏・クリーム等）
その他の薬剤
薬剤は使用していない

Q6 必須

ハウスダストのアレルギー症状でお薬を使用されている方にお伺いいたします。
使用している薬剤名をご記入ください。

例）ヒルドイド軟膏等

Q7 必須

現在、医師から診断されている疾患をご記入ください。

例）喘息、糖尿病、アトピー性皮膚炎　等

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※会員登録は無料です。

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