ERROR: Javascript is required to open this page. Please enable it.

[簡単3問]便秘に関するアンケート調査


これからアンケートに回答いただきます。


回答は1度限りとなっておりますので、お間違いのないようにご回答ください。

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
1週間のお通じ(排便)の回数について教えてください。
※下剤や整腸剤を使わない状態でお答えください。
   
   
   
   
   
   
   
Q2 必須
『便秘』症状について、最も当てはまるものを教えてください。
   
   
   
   
   
   
   
   
Q3 必須
食生活について当てはまるものがあれば教えてください。
[複数選択可]
   
   
   
   
   
   

個人情報入力フォーム

基本情報

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。

お名前   
お名前
(フリガナ) 
 
性別     
生年月日 
都道府県   
電話番号
(※ハイフン無しで入力してください。)
 
メールアドレス
生活向上WEBの
ログインIDになります。

▼確認のためコピーせずに上と同じメールアドレスをもう一度入力してください。

パスワード
生活向上WEBの
ログインパスワードになります。

▼確認のためコピーせずに上と同じパスワードをもう一度入力してください。
メルマガ配信  

利用規約・免責事項・個人情報保護方針をご確認のうえ、「同意して次へ進む」を押してください。