ERROR: Javascript is required to open this page. Please enable it.

慢性膵炎のインタビュー調査について


Q1 必須
慢性膵炎の診断を受けたことはありますか。
   
   
Q2 必須
これまでに、慢性膵炎の治療のためにおこなったことがあるものをすべてお選びください。
[複数選択可能]
   
   
   
   
   
Q3 必須
慢性膵炎は病気の進行度によっていくつかの病期(びょうき)に分類されます。
ご自身の状況に当てはまるものを以下の中からお選びください。


■代償期:慢性膵炎の早期。膵臓の機能は保たれている時期
(膵臓が炎症を起こすため、腹痛や背部痛、嘔気、食欲不振、腹部膨満感、全身倦怠感等があります。)

■移行期:代償期から非代償期へ移行する時期

■非代償期:慢性膵炎の後期。膵臓の機能が著しく低下した時期
(膵臓の組織が破壊され、痛みは余り感じないが、下痢や体重減少、脂肪便等が見られます。)
(インスリンの分泌が減少するため、糖尿病になることもあります。)
   
   
   
   
Q4 必須
インタビューは福岡市内の実施を予定しています。ご来場いただくことは可能ですか。
※遠方からご参加いただける方には、交通費・宿泊費をインタビュー実施会社にて負担いたします。
   
   
Q5 必須
インタビュー実施の際にインタビュー風景の写真撮影をさせていただく可能性があります。
ご了承いただけますか。
※お顔が映らないよう配慮いたします。
   
   
Q6 必須
福岡市の会場までお越しいただくことが難しい場合、インターネット回線を使用したオンラインインタビューでの対応をお願いする可能性があります。
ご自身がお持ちのインターネット接続が可能な機器をすべてお選びください。
[複数選択可能]
   
   
   
   
   

個人情報入力フォーム

基本情報

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

お名前   
お名前
(フリガナ) 
 
性別     
生年月日 
都道府県   
電話番号
(※ハイフン無しで入力してください。)
 
メールアドレス
生活向上WEBの
ログインIDになります。

▼確認のためコピーせずに上と同じメールアドレスをもう一度入力してください。

パスワード
生活向上WEBの
ログインパスワードになります。

▼確認のためコピーせずに上と同じパスワードをもう一度入力してください。
身長  cm
体重  kg
メルマガ配信  

利用規約・免責事項・個人情報保護方針をご確認のうえ、「同意して次へ進む」を押してください。