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《腰痛》に関する調査モニター


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≪モニター概要≫
腰痛症の診断を受けた事がある方を対象とした調査モニターです。
腰痛症を観察させていただき、データを取らせていただきます。

腰痛症の症状や状態の情報収集にご協力宜しくお願い致します。

≪来院回数≫
・2回

≪所要時間≫
・初回来院時:1時間半~2時間程度
・2回目来院時:1時間程度

≪検査内容≫
・初回来院時:X線検査、問診
・2回目来院時:問診

≪負担軽減費≫
・初回来院時:13,000円~14,000円(弊社より来院の翌月末にお振込)
・2回目来院時:5,000円~5,500円(弊社より来院の翌月末にお振込)

≪自己負担額≫
・施設までの交通費
・初回来院時:6,000円~6,500円程度の費用(診察料、検査料)
・2回目来院時:2,000円~2,500円程度の費用(診察料、検査料)



-----------初回来院施設-----------
■東京都杉並区

[受付曜日]
・月、火、木、金

[受付時間]
・10:00、16:00

[最寄駅]
・各線【荻窪駅】より徒歩2分

[初回来院時負担費]
・6,500円程度

[2回目来院時負担費]
・2,000円程度

[初回事前検診時負担軽減費]
・14,000円(弊社より来院の翌月末にお振込)

[試験参加時負担軽減費]
・5,000円(弊社より来院の翌月末にお振込)

■神奈川県横浜市 ※キャンセル待ち

[受付曜日]
・月~土

[受付時間]
・平日:9:00~11:00、15:00~17:30 土曜日:9:00~12:30

[最寄駅]
・JR横浜線、横浜市営地下鉄グリーンライン【中山駅】より徒歩1分

[初回来院時負担費]
・6,000円程度

[2回目来院時負担費]
・2,000円程度

[初回事前検診時負担軽減費]
・13,000円(弊社より来院の翌月末にお振込)

[試験参加時負担軽減費]
・5,000円(弊社より来院の翌月末にお振込)

■東京都大田区 ※キャンセル待ち

[受付曜日]
・月、火、木、金

[受付時間]
・平日:9:30、15:30

[最寄駅]
・東急池上線【雪が谷大塚駅】より徒歩1分

[初回来院時負担費]
・6,000円程度

[2回目来院時負担費]
・2,500円程度

[初回事前検診時負担軽減費]
・13,000円(弊社より来院の翌月末にお振込)

[試験参加時負担軽減費]
・5,500円(弊社より来院の翌月末にお振込)


--------------------------------
≪応募から治験参加までの流れ≫

1応募
※参加条件アンケートのご回答をお願いします。

2:メールにて適否のご連絡
※参加条件に合致しない方はここで終了となります。

3:
施設担当者との電話連絡
参加条件の再確認、必要事項のご連絡、来院日時の決定をします。
※参加条件に合致しない方はここで終了となります。

4:医療機関受診(初回)
※検査の結果で合致した方は、後日担当者からお電話で状況を確認させて頂きます 。
※参加条件に合致しない方はここで終了となります。

5:医療機関受診(2回目)
※施設へ来院していただき問診をさせていただきます。

6:調査モニター終了

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。

1:調査モニター情報を良く読んでいる事

2:調査モニター参加に至った場合の日程全てに参加ができる事

3:当【応募条件確認】の回答で【虚偽】や【申告漏れ】がない事
※参加時に当アンケート回答と相違があった場合、交通費等お支払できず、お帰りいただく可能性があります

4:当【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由はお答えできませんのであらかじめご了承ください

お約束をしていただける方のみ、回答欄にチェックをして、次の質問へお進みください。
   
Q2 必須
調査モニターにご応募いただくにあたり、他の臨床試験の参加歴を教えてください。
   
   
   
   
   
Q3 必須
腰が痛み始めた時期を教えてください。
   
   
   
Q4 必須
医師から『腰痛症』と診断された事がありますか。
   
   
Q5 必須
Q4で腰痛症と『腰痛症と診断されたことがある』とお答えいただいた方へご質問です。

診断を受けた時期を教えてください。
   
   
   
Q6 必須
過去、腰の痛みを軽減するために、痛み止めの飲み薬を服用した事はありますか。
   
   
Q7 必須
Q6で『痛み止めの飲み薬を服用した事がある』とお答えいただいた方へご質問です。

痛み止めの飲み薬を服用した際、痛みは緩和されましたか。
   
   
   
Q8 必須
現在、腰の痛みを軽減するために、痛み止めのお薬を使用していますか。
   
   
   
   
Q9 必須
Q8で『痛み止めの飲み薬、貼り薬を使用している』とお答えいただいた方へご質問です。

痛み止めの薬をお服用した際、痛みは緩和されましたか。
   
   
   
Q10 必須
Q8で『痛み止めの飲み薬を服用していない』とお答えいただいた方にご質問です。

現在、腰の痛みが強く、痛み止めを使用したいと思いますか。
   
   
   
Q11 必須
下記に該当する病歴や、アレルギーなどはありますか。

《回答基準》
※病歴:今までに1度でもかかったことがある

※現病:現在その症状がある

※アレルギー:医師による診断がある

[複数選択可]
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q12 必須
1年以内に脊椎の外科的手術を受けた事はありますか?
   
   
Q13 必須
車椅子等の補助を使わずに通院することはできますか?
   
   
Q14 必須
現在、使用しているお薬名、サプリメント、健康食品をすべてご記入ください。

※使用していない場合は「なし」とご記入ください。
Q15 必須
モニター参加にあたり以下の項目に同意していただけますか。

・モニター参加は費用(診察料+検査料)のお支払いが御座います。
その際の費用は会員様のご本人負担となります。

・初回来院時の検査結果等を基に、2回目来院へ進めるか選定をさせていただきます。
初回来院で終了となる可能性がございますのでご了承ください。

・モニター終了後、負担軽減費をお支払い致します。初回来院時の支払い方法は銀行振込となります。
振込期日としましては、来院月締めの翌月末までにお振込み致します。
2回目来院時の支払い方法につきましは、施設よりご説明させていただきます。

・施設の混雑状況により、予約時間にご来院いただいても、お待ちいただく場合がございます。

・予約時間から15分以上遅刻した場合、モニターに参加できずお帰りいただく場合がございます。

【重要】虚偽や申告漏れにより、(重複登録、休薬期間の不足、除外疾患、除外薬の申告漏れ等)、治験運営に損害を与えた場合、今後の試験・モニター案内が難しくなる可能性がございます。ご了承ください。
   
   
Q16 必須
来院する施設は下記となります。希望施設をお選びください。

※施設の状況により、ご希望いただいてもご要望に沿えないことがあります。

※キャンセル待ちとは、現在予約枠がすべて埋まっている状況です。キャンセルが出次第のご案内となります。

あらかじめご了承ください。
   
   
   
   
Q17 必須
来院日時を決める為に後日施設担当者から電話連絡がございます。

施設担当者からの電話連絡は、平日9時~18時までの対応となります。

連絡がつきやすい時間帯を全て選択してください。

[複数選択可]
   
   
   
   
   
Q18 必須
施設担当者からのお電話につきましては、必ず出ていただくか、出られなかった場合は、折り返しご連絡をお願い致します。

電話番号につきましては、予約完了後に配信される予約完了メール内の注意事項に記載が御座います。

上記内容にご了承いただけますか。
   
   
Q19 必須
最後に治験に関する意識を調査させていただいております。ご協力宜しくお願い致します。

腰痛症等の整形外科関連の治験に参加したいと思いますか。
   
   
   

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※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

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