ドライアイに関するアンケート

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Q1 必須

ドライアイの診断を受けたことはありますか。

診断を受けたことがある
診断を受けたことはない

Q2 必須

ドライアイの診断を受けた時期を教えてください。

半年未満
半年～1年未満
1年～5年未満
5年以上前
診断を受けたことはない

Q3 必須

現在、ドライアイの治療を受けていますか。

現在、治療を受けている
過去に治療を受けたことがある
治療を受けたことはない

Q4 必須

現在、ドライアイの治療中の方にお伺いいたします。
どれくらい前から通院されていますか。

半年未満
半年～1年未満
1年～5年未満
5年以上前
現在、通院していない/通院したことがない

Q5 必須

ドライアイの治療のために病院で処方されている点眼薬を教えてください。

ヒアレイン点眼液0.1％（精製ヒアルロン酸ナトリウム）
アイケア点眼液0.1％（精製ヒアルロン酸ナトリウム）
ティアバランス点眼液0.1％（精製ヒアルロン酸ナトリウム）
ヒアロンサン点眼液0.1％（精製ヒアルロン酸ナトリウム）
ヒアルロン酸ナトリウム点眼液0.1％（精製ヒアルロン酸ナトリウム）
ヒアレインミニ点眼液0.1％（精製ヒアルロン酸ナトリウム）
ヒアレインミニ点眼液0.3％（精製ヒアルロン酸ナトリウム）
ヒアレイン点眼液0.3％（精製ヒアルロン酸ナトリウム）
ヒアルロン酸ナトリウム点眼液0.3％（精製ヒアルロン酸ナトリウム）
ジクアス点眼液3%（ジクアホソルナトリウム）
ムコスタ点眼液UD2％（レバミピド）
人工涙液マイティア（ホウ酸・無機塩類配合剤）
アイドロイチン1％点眼液（コンドロイチン硫酸エステルナトリウム）
アイドロイチン3％点眼液（コンドロイチン硫酸エステルナトリウム）
コンドロイチン点眼液1％「日点」（コンドロイチン硫酸エステルナトリウム）
コンドロイチン点眼液3％「日点」（コンドロイチン硫酸エステルナトリウム）
上記以外の処方点眼薬
ドラッグストア等で市販されている点眼薬
薬は使用していない

Q6

ドライアイ以外に現在、治療中のご病気を教えてください。

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