アンケートはどなたでも回答できるようになっておりますが、アンケート協力費3,000円の対象となる方は
　・アンケート回答で【新型コロナウイルス陽性】となっていて
　・アンケート回答後、診断書、検査結果等で【新型コロナウイルス陽性】が明確であること
　となります。

　上記に該当されない場合は協力費のお支払いはございませんのであらかじめご了承ください。

　応募アンケートの回答は事実との相違がないように、くれぐれもご注意の上ご回答ください。

　上記内容をご理解いただけましたら【理解しました】をチェックし、アンケート回答を進めてください。
　ご理解いただけない場合はアンケート回答を中止してください。

新型コロナウイルス検査（PCR／抗原検査）についてあてはまるものをお選びください。

感染経路についてご記入してください。 (例：家族から接触感染）
※新型コロナウイルスが陰性、または検査を受けたことがない方は「なし」とご記入してください。

新型コロナウイルスを発症された時期をご記入してください。（例：2020年4月）
※無症状で検査した場合は検査時期をご記入してください。
※新型コロナウイルスが陰性、または検査を受けたことがない方は「なし」とご記入してください。

新型コロナウイルスで受診されていた医療機関名をご記入してください。（例：〇〇大学病院）
※無症状で医療機関受診がない、または検査を受けたことがない方は「なし」とご記入してください

新型コロナウイルスで治療された方は、どのような治療をされましたか。回答欄からあてはまるものをお選びください。

新型コロナウイルスの治療法について「その他」と回答した方へお伺いいたします。
どのような治療法をされたか詳しくご記入してください。
※その他以外を選択した方は「その他以外を選択」とご記入してください。

新型コロナウイルスの治療期間についてご記入してください。（例：2020年4月～5月）
※新型コロナウイルスが陰性、または検査を受けたことがない方は「なし」とご記入してください。

現在、他に罹っている病気がございましたらご入力をお願いいたします。（例：糖尿病）
※特にない場合は「なし」とご入力してください。

現在、服用しているお薬がございましたらご入力をお願いいたします。（例：ビグナイト）
※特にない場合は「なし」とご入力してください。