ERROR: Javascript is required to open this page. Please enable it.

LDLコレステロールに関する調査アンケート


Q1 必須
LDLコレステロールが高いと医師より指摘を受けた事はありますか。
   
   
Q2 必須
ご自身のLDLコレステロールの値を教えてください。
   
   
   
   
   
   
Q3 必須
現在、LDLコレステロールに関するお薬は服用していますか。
服用しているお薬を下記からお選びください。

[複数回答可]
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q4 必須
下記のうち、ご自身にあてはまるものを全てお選び下さい。

[複数選択可]
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q5 必須
下記の疾患と診断を受けた事はありますか。

[複数選択可]
   
   
   
Q6 必須
高コレステロール血症の方を対象とした、お薬の治験に参加してみたいですか。
   
   
   

個人情報入力フォーム

基本情報

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。

お名前   
お名前
(フリガナ) 
 
性別     
生年月日 
都道府県   
電話番号
(※ハイフン無しで入力してください。)
 
メールアドレス
生活向上WEBの
ログインIDになります。

▼確認のためコピーせずに上と同じメールアドレスをもう一度入力してください。

パスワード
生活向上WEBの
ログインパスワードになります。

▼確認のためコピーせずに上と同じパスワードをもう一度入力してください。
メルマガ配信  

利用規約・免責事項・個人情報保護方針をご確認のうえ、「同意して次へ進む」を押してください。