お子様の肌荒れに関するアンケート

ご注意
・一度回答完了となりますと、回答内容を修正等することができません。回答完了前に今一度お間違いや漏れがないかご確認をお願いいたします。

既に生活向上WEB会員の方はこちらからご回答ください。

Q1 必須

お子様はいらっしゃいますか。

いる
いない

Q2 必須

お子様のご年齢を教えてください。
※2人以上いらっしゃる場合は当てはまるものすべてにチェックをしてください。
【複数選択可】

3歳4ヶ月以下
3歳5ヶ月～3歳12ヶ月
4歳1ヶ月～5歳9ヶ月以下
5歳10ヶ月以上
子供はいない

Q3 必須

アトピー性皮膚炎の診断を受けたお子様はいらっしゃいますか。

診断を受けた子供がいる
診断を受けた子供はいない

Q4 必須

Q3で『診断を受けた子供がいる』とお答えいただいた方へご質問です。現在、お子様はアトピー性皮膚炎の治療をされていますか。

している
していない
診断を受けた子供はいない

Q5 必須

Q3で『診断を受けた子供がいる』とお答えいただいた方へご質問です。現在お子様はアトピー性皮膚炎の治療で通院をされていますか。

通院している
通院していない
診断を受けた子供はいない

Q6 必須

Q3で『診断を受けた子供がいる』とお答えいただいた方へご質問です。お子様のアトピー性皮膚炎の治療状況を教えて下さい。【複数選択可】

保湿剤のみ
ステロイドを含まないぬり薬を使用している
ステロイドを含むぬり薬を使用している
何もしていない
診断を受けた子供はいない

Q7 必須

お子様のお肌の状態に当てはまるものすべてにチェックをしてください。
【複数選択可】

お肌の乾燥がある
赤みのある湿疹がある
プツプツと盛り上がりのある湿疹がある
ジクジクと水分の多い湿疹がある
ゴツゴツしたしこりのような湿疹がある
特に問題ない

Q8 必須

お子様の排便状況で当てはまるものすべてにチェックしてください。【複数選択可】

毎日1回はお通じがある
2日に1回はお通じがある
3日に1日はお通じがある
4日以上お通じがない
わからない

Q9 必須

お子様の肌荒れを対象としたモニターや試験がある場合、参加したいと思いますか？

参加したいと思う
内容による
参加したいと思わない

個人情報入力フォーム

基本情報

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

お名前	姓名
お名前 (フリガナ)	セイメイ
性別	男性　女性
生年月日	年月日
都道府県
電話番号	(※ハイフン無しで入力してください。)
メールアドレス生活向上WEBのログインIDになります。	(PCか携帯のメールアドレス可能） ▼確認のためコピーせずに上と同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パスワード生活向上WEBのログインパスワードになります。	(半角英数6～12文字) ▼確認のためコピーせずに上と同じパスワードをもう一度入力してください。
身長	cm
体重	kg
メルマガ配信	希望します　希望しません
利用規約・免責事項・個人情報保護方針をご確認のうえ、｢同意して次へ進む｣を押してください。