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E26654 【新型コロナウイルス】過去に陽性の方、研究にご協力ください。


・本アンケートはご本人様専用の回答となります。

ご家族様または知人の方がご参加を希望される場合はこちらのアンケートURL

【https://www.seikatsu-kojo.jp/survey/scr/description.php?sno=2170&camp=&n=1&source=0&aff_id=0000】を

希望者の方へ転送または、
希望者の方が直接生活向上WEB【0120-963-787】へお電話ください。

・試験情報をご確認の上ご回答ください。

試験詳細はコチラ

ご回答は一度きりとなる為、お間違いのないようにご注意ください。

また、研究に参加する為の大事な情報となる為、漏れや事実との相違がないようにご回答いただきますようお願いいたします。

ご予約が完了した後、来院(来場)の際等にご回答内容との相違があり、参加条件に合致していないことが判明した場合、交通費や負担軽減費がお支払いできずお帰りいただくことになります。

あらかじめご了承いただいた上でご回答ください。

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
ご自身の新型コロナウイルス検査について、該当するものを選んでください。
   
   
   
Q2 必須
家族や友人に関する新型コロナウイルス検査について、該当するものを選んでください。
   
   
   
   
Q3 必須
過去1か月以内に新型コロナウイルス感染に類する自覚症状(発熱や咳・息切れ、倦怠感)はありましたか?
   
   
Q4 必須
今後、新型コロナウイルスに関する臨床試験・臨床研究が実施される場合、参加したいと思いますか?
   
   
   
Q5 必須
新型コロナウイルス検査(PCR/抗原/抗体検査)の結果が分かるもの(診療明細等)をご持参いただけますか。
   
   

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※会員登録は無料です。

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