当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。
1：試験情報を良く読んでいること
2：試験参加に至った場合参加者(お子様)とともに保護者の方も参加にできること
3：調査参加前に、参加者(お子様)の保護者が文書による説明を受け、調査の趣旨、必要事項の遵守および調査におけるリスクを理解した上で参加に同意し、文書での同意取得させていただきます。
4：当アンケート回答で【虚偽】や【申告漏れ】がないこと

【ご注意】申し訳ございませんが、お約束ができない方はこれ以上ご回答することはできません。

複数の治験(臨床試験)やモニター(健康食品、化粧品など)に並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。
治験やモニターの予約後は全日程が終了し休薬期間が空けるまで、他の会社や病院でも治験やモニターを予約することができません。
万が一、並行しての予約や参加していたことが発覚した場合、今後一切の試験案内ができかねますのでご注意ください。
上記を踏まえ、お子様の治験やモニター参加歴について回答欄から当てはまるものをお答えください。

※弊社経由でモニターご予約をされた方は、この回答とあわせてご予約履歴と照会させていただきます。
※回答者様ではなく、お子様の参加歴をお答えください。

お子様の基本情報について、当てはまるものを全てお答えください。
[複数選択可]

参加希望されるお子様のは下記月齢、もしくは年齢に該当しますか。

・1ヵ月[生後26日～56日]　
・3ヵ月[生後3か月目～4か月目になる前日]　
・6ヵ月[生後6か月目～7か月目になる前日]　
・12ヵ月[生後12か月目～14か月目になる前日]
・3歳[生後36か月目～49か月目になる前日]

※今回のモニターは試験期間（現在～11/30）に、上記月齢、年齢となりますお子様が対象となります

参加希望されるお子様の現在の月齢もしくは年齢を下記よりお答えください。
※試験期間の現在～11/30の月例、年齢でお答えください。

お子様のお名前(フリガナ)・性別・生年月日を全てご記入ください。

※例：黒江花子(クロエハナコ)・女・2018年12月18日

参加希望されるお子様の出生時の体重をお答えください。

調査参加前に、参加者（お子様）の保護者が文書による説明を受け、調査の趣旨、必要事項の遵守および調査におけるリスクを理解した上で参加に同意し、文書での同意ができますか。

調査参加から5年間、試験施設にて同意書にご記載頂いた個人情報を管理する事に、文書での同意ができますか。
※後日アンケート調査の為の電話連絡・資料郵送に使用させて頂きます

参加希望されるお子様の保護者様に、同意書・アンケートの記入、写真撮影、皮脂採取にご協力いただきます。
ご協力いただけますか。
※皮脂採取は肌にやさしいフィルムにて採取していただきます

今回の調査では下記調査日程期間内に、下記内容で1回調査にご協力いただきます。
ご協力いただけますか。

・調査日程:2020年9日21日～11月30日
※期間内に1回調査にご協力いただきます
※調査内容: 同意説明・取得、アンケート回答、写真撮影(お顔、おむつ内、頭皮、背部)、皮脂採取(お顔、おむつ内、頭皮、背部)
※皮脂採取は肌にやさしいフィルムにて採取していただきます
※指定期間内に提出物（同意書、アンケート、画像(写真)、試料(皮脂)）を提出していただきます

提出物に不備があった場合（写真のピントがずれていたり、皮脂がうまく採取できていなかったなど）は再度、調査実施提出して頂く可能性がございます。
あらかじめご了承いただき、ご協力いただけますか。

今回の調査ではアンケートにて、分娩時の状況や出生時の身長体重、生活環境、生活習慣、肌状態、アレルギー性疾患に対する既往等について細かい回答をして頂きます。
ご了承いただき、ご協力いただけますか。

現在もしくは過去、参加希望されるお子様にアトピー性皮膚炎、アレルギー性皮膚炎の診断を受けたことはありませんか。
また、調査時にアトピー性皮膚炎、アレルギー性皮膚炎の症状が出る可能性もありませんか。

参加希望されるお子様の両親が、アトピー性皮膚炎、アレルギー性皮膚炎と診断を受けた事はありませんか。

現在、昼夜問わず、お子様に使用している【おむつ】の種類について、以下より当てはまるものをお答えください。

参加希望されるお子様が3歳児の方にお聞きします、以下より当てはまるものをお答えください。
現在、3歳児のお子様はトイレで排泄ができ、日中紙おむつを着用していないお子様ですか。
※3歳児のお子様に関してはトイレで排泄ができて日中紙おむつを着用していないお子様が対象です
※参加希望されるお子様が3歳児以外の場合は【3歳児以外】をお選びください

参加希望されるお子様の身長・体重は現在（試験開始時）の月例、年齢に相当する成長曲線の範囲内(下記参照)でですか。

【対象となる月例、年齢の成長曲線の範囲】
・1ヵ月[生後26日～42日]
※身長(cm)・・・男の子(48.7から57.4)、女の子(48.1から56.4)
※体重(kg)・・・男の子(3.00から5.17)、女の子(2.90～4.84)
・3ヵ月[生後3か月目～4か月目になる前日]
※身長(cm)・・・男の子(57.5～66.1)、女の子(56.0～64.5)
※体重(kg)・・・男の子(5.12～8.07)、女の子(4.84～7.53)
・6ヵ月[生後6か月目～7か月目になる前日]
※身長(cm)・・・男の子(63.6～72.1)、女の子(61.7～70.4)
※体重(kg)・・・男の子(6.44～9.57)、女の子(6.06～9.05)
・12ヵ月[生後12か月目～14か月目になる前日]
※身長(cm)・・・男の子(70.3～79.6)、女の子(68.3～77.8)
※体重(kg)・・・男の子(7.68～11.04)、女の子(7.16～10.48)
・・3歳[生後36か月目～39か月目になる前日]
※身長(cm)・・・男の子(88.8～101.8)、女の子(87.7～100.6)
※体重(kg)・・・男の子(11.72～17.43)、女の子(11.04～16.76)

参加希望されるお子様は慢性疾患、先天性疾患の診断を受けている乳幼児ではありませんか。

参加希望されるお子様の、病歴・通院・アレルギーなどについて、当てはまるものを全てお答えください。
[複数選択可]

参加を希望されるお子様は多胎児の方ではありませんか。

※多胎児
同じ母親の胎内で同時期に発育して生まれた複数の子供。双子（ふたご）・三つ子・五つ子などの総称

保護者様ご本人もしくは同居されているご家族の方について質問です。
広告代理店、調査・コンサルタント業、マスコミ、流通、化粧品・食品・トイレタリー・衛生品製造業等に従事されている方はいらっしゃいますか。

当モニター参加に至った場合、以下の注意事項をお守りいただき、提出物の提出ご協力いただきます。

【調査前日当日の注意事項と提出物】
≪注意事項≫
☆採取日前日
・試料採取日前日の入浴時は、入浴剤の使用を禁止し、20時までに入浴を済ませる。洗浄料は変更しない。
・試料採取前日の入浴後から当日の試料採取終了までは、スキンケア製品(ベビークリーム、ベビーパウダー等)を塗布しない。

☆採取日当日
・試料採取日の起床後から試料採取終了までは、顔、臀部、大腿部、背中から皮脂を除去する行為(入浴、洗顔や濡れたタオルでのふき取りなど)を禁止する。ただし、食べかすやよだれ、その他の汚れをふき取ることは許容する。
・試料採取実施日の起床後から皮脂採取終了までは、他者の皮脂がつくことを極力さけるため、被験部位(顔、臀部、大腿部、背中)
に対して親権者の顔などを被験部位につかないように努めていただく(例えば、親権者の顔を試験参加者の顔にぎゅーっと押し付ける行為)。
・おしりふきシートを使用したおむつ交換から2時間以上空けた、午後に実施する。

≪提出物≫
・身分証明書(保護者およびお子様)コピー
・母子手帳コピー
・お薬手帳(場合により)
・同意書、アンケート、画像(写真)、試料(皮脂)

【モニター参加の制限事項】
■試料採取日1週間前より、使用している紙おむつの種類を変更しない。
■試料採取日前日より、生活習慣(食事、運動、睡眠等)を変えないこととする。
■調査に参加していることや調査内容、情報等について他人に漏洩しないでください。特にツイッター、インスタグラム、フェイスブック、ブログ、掲示板等のSNSへの書き込みもお控え下さい。

※他注意事項も含め、予約完了メール内の注意事項にも記載があります。予約に至りましたら必ずご確認ください。

以上の内容をお守りいただき、ご協力いただけますか。

ご予約確定後、試験担当会社から改めて参加条件の確認と試験説明の為に電話連絡がございます。
必ずお電話に出て頂くか、不在時には必ず折り返しのお電話をお願い致します。
また、またその際の聞き取り内容や症状など、担当会社の判断により、試験参加をお断りする場合もございます。
以上ご了承いただき、ご協力いただけますか。

試験担当会社からの連絡は基本平日の10時～18時となります。
連絡がつきやすい時間、連絡希望時間をお答えください。
※ご希望に必ず添えるわけではございませんのであらかじめご了承ください。
※また、お手数ですが、留守番電話の設定が可能であればその設定と、着信拒否設定をされている場合は解除をお願い致します。

例）
・午前中
・いつでも可
・15時から17時

今回の試験はご予約確定後、試験担当会社から改めて参加条件の確認と試験説明の為に電話連絡がございます。
念の為、生活向上WEBに登録の電話番号のご記入をお願いいたします。

※現在登録の電話番号と異なる場合はこちらで申告いただいた電話番号に更新させていただきます。
※ご申告いただいた電話番号が、今回の試験のみの使用を希望する場合はその旨こちらにご記入ください。

現在、お住いのエリアをお選びください。

参加条件の確認は以上となります。
回答にお間違いやご心配な点、虚偽の申告等がないか、今一度ご確認ください。
申し出に漏れや相違があった場合、負担軽減費等をお支払できず、お帰りいただく可能性がございます。
同じアンケートに2度回答することはできかねますので、必ず正確なご回答をお願いいたします。

※【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由をお答えすることはできせん。ご了承ください。