当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。

1：試験情報をよく読んでいる事
2：試験参加に至った場合の日程全てに参加ができる事
3：当【応募条件確認】の回答で【虚偽】や【申告漏れ】がない事
　※参加時に当アンケート回答と相違があった場合、交通費等お支払できず、お帰りいただく可能性があります
4：当【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由はお答えできませんのであらかじめご了承ください

お約束をしていただける方のみ、回答欄にチェックをして、次の質問へお進みください。
【ご注意】申し訳ございませんがお約束ができない方はこれ以上ご回答する事はできません。

複数の臨床試験（治験）に並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。
臨床試験の予約後は全日程が終了し休薬期間が空けるまで、他の会社や病院でも臨床試験を予約する事ができません。
万が一、並行しての予約や参加していた事が発覚した場合、今後一切の試験案内が出来かねますのでご注意ください。

以上を踏まえ、他社経由・生活向上WEB経由含め【現在の臨床試験等モニターの参加歴】について選択をしてください。

基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるもの全てにチェックをして下さい。[複数回答可]

3ヶ月以上前からほぼ毎日、腹圧性尿失禁(咳、くしゃみなどの動作で尿が漏れてしまう)の症状はありますか

1日5回以上、腹圧性尿失禁(咳、くしゃみなどの動作で尿が漏れてしまう)の症状はありますか

腹圧性尿失禁(咳、くしゃみなどの動作で尿が漏れてしまう)の症状以外の尿もれ(失禁)症状はありますか当てはまるものをすべてお選びください。
例）
切迫性尿失禁：急に尿がしたくなり我慢できずに漏れてしまう症状
溢流性（いつりゅうせい）尿失禁：残尿が膀胱からあふれて、ダラダラと漏れてしまう症状
機能性尿失禁：身体運動機能の低下や認知症など精神機能の低下によって失禁してしまう症状
［複数選択可］

1日1回以上、切迫性尿失禁(急に排尿したくなり我慢できずに漏れてしまう)症状はありますか

尿失禁に対する手術を過去にしたことがある

今までの既往歴や現在治療中の病気で当てはまるものをすべてお選びください。［複数選択可］

今回の試験はご予約後担当会社と来院の日程を調整いただきます。
お電話での対応となりますので、必ずアンケート回答後はご連絡可能な連絡先を登録ください。