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M26678　2型糖尿病で血圧が高めの方へ


試験詳細はコチラ

ご回答は一度きりとなる為、お間違いのないようにご注意ください。

また、治験に参加する為の大事な情報となる為、漏れや事実との相違がないようにご回答いただきますようお願いいたします。

ご予約が完了した後、来院（来場）の際等にご回答内容との相違があり、参加条件に合致していないことが判明した場合、交通費や負担軽減費がお支払いできずお帰りいただくことになります。

あらかじめご了承いただいた上でご回答ください。

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
臨床試験への同時参加、同時予約は、ご自身の健康と安全の為、生活向上WEBだけではなく他社経由であっても一切出来ません。また予約完了後、他の試験に変更することは、他に希望される方や人数調整に問題が出る事から原則お断りをしております。
※ご応募に関しては制限を設けておりませんので、複数ご応募いただけます。
現在、他の試験やモニターに予約中もしくは参加中ではありませんか。
   
   
Q2 必須
今までの臨床試験参加について、直近の参加歴であてはまる回答を選択してください。
※生活向上WEB経由だけではなく、他社経由もふまえてご回答ください。
   
   
   
   
   
Q3 必須
基本情報・生活習慣について回答欄から当てはまるもの全てを選択してください。[複数回答可]
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q4 必須
年齢をお選びください。
   
   
   
   
   
   
   
   
Q5 必須
未成年の方へご質問です。
来院時には保護者の方の付き添いが必要になりますが了承いただけますか。
   
   
   
Q6 必須
2型糖尿病と診断されていますか
   
   
   
   
Q7 必須
HbA1cの値について回答欄から当てはまるものを選択してください。
   
   
   
   
   
   
   
Q8 必須
高血圧症の薬を服用していますか。
   
   
Q9 必須
血圧の薬はいつから服用していますか。
   
   
   
Q10 必須
病歴や治療歴について回答欄から当てはまるもの全てを選択してください。【複数回答可】
   
   
   
   
   
   
   
Q11 必須
Q8でその他と回答された方へ質問です。病歴についてすべて入力してください。
例）5年前から糖尿病、4年前から高血圧症、10年前から骨粗しょう症、5年前から脂質異常症、3年前からドライアイと診断された。
Q12 必須
現在使用しているお薬の名前を【全て】入力してください。
例）トラゼンタ5mg 　アバプロ100mg
　　
Q13 必須
直近の血液検査値 血清クレアチニン（Cr）値について入力下さい。
例）1.0mg
Q14 必須
試験期間中は生ワクチン又は弱毒化ワクチンは摂取頂けませんがご了承頂けますか。
■ BCG■ 麻疹・風疹混合 (MR)■ 麻　疹 (はしか)■ 風　疹■ 水　痘■ 流行性耳下腺炎 (おたふくかぜ)■ ロタウイルス：1価，5価■ 黄　熱■ 帯状疱疹(水痘ワクチンを使用)
   
   

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