M26690　爪水虫試験in関西

試験詳細はコチラ

ご回答は一度きりとなる為、お間違いのないようにご注意ください。

また、治験に参加する為の大事な情報となる為、漏れや事実との相違がないようにご回答いただきますようお願いいたします。

ご予約が完了した後、来院（来場）の際等にご回答内容との相違があり、参加条件に合致していないことが判明した場合、交通費や負担軽減費がお支払いできずお帰りいただくことになります。

あらかじめご了承いただいた上でご回答ください。

以下の2施設になります。アンケート回答後、ご案内できる方に関してはどちらかの施設を選んでいただきます。

【大阪府大阪市北区の施設】
■大阪市営地下鉄【南森町駅】より
徒歩約2分

【兵庫県尼崎市の施設】
■阪急神戸線【園田駅】南出口より
徒歩約2分

既に生活向上WEB会員の方はこちらからご回答ください。

Q1 必須

当応募アンケートでご回答いただいた内容と、初回来院（来場）時にご回答いただいた内容が異なっていた場合、検査等を受けられずに、そのままお帰りいただくことになる可能性がございます。

また、その場合、交通費や負担軽減費のお支払いもできない可能性がございます。

応募アンケートの回答は事実との相違がないように、くれぐれもご注意の上ご回答ください。

上記内容をご理解いただけましたら【理解しました】をチェックし、アンケート回答を進めてください。
ご理解いただけない場合はアンケート回答を中止してください。

理解しました

Q2 必須

複数の臨床試験（治験）に並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。
万が一、並行しての予約や参加していた事が発覚した場合、今後一切の試験案内が出来かねますのでご注意ください。
以上を踏まえ、他社経由・生活向上WEB経由含め【現在の臨床試験等モニターの参加歴】について選択をしてください。[複数選択可]

現在、他の治験（臨床試験）やモニター(健康食品、化粧品など)へ参加をしている、もしくは予約をしている
他の治験（臨床試験）やモニター(健康食品、化粧品など)に参加し、【試験終了から12週間以上】経過している
他の治験（臨床試験）に参加し、【試験終了から12週間未満】である
他のモニター(健康食品、化粧品など)に参加し、【試験終了から12週間未満】である
他の治験（臨床試験）やモニター(健康食品、化粧品など)に参加した事がない

Q3 必須

2020年6月以降に爪水虫、爪白癬に関する治験に参加された経験はありますか。
回答欄から当てはまるものをお選びください。
※事前検診のみで終了や他社からの参加も含みます。

参加した事はない
参加したが終了した
参加したが途中で脱落した
現在参加している

Q4 必須

基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるものすべてを選択してください。
[複数選択可]

日本国籍ではない外国籍である
ハーフやクォーターである
生活保護を受給中である
アルコールや薬剤の乱用歴、依存症歴がある
違法薬物（大麻、覚せい剤等）の使用歴が一度でもある
刺青、タトゥーがある
試験期間中、男女問わず適切な避妊ができない
現在、妊娠中、授乳中もしくは試験期間中に妊娠する予定や可能性がある（女性のみ）
この回答欄にあてはまるものはない

Q5 必須

医師に「爪水虫・爪白癬」と診断されていますか。

診断されている
診断されていない
診断していないが疑いがある

Q6 必須

ご自身の「足の親指の爪」についてお伺いします。
爪が、白色、黄色あるいは茶色に変色していますか。

変色している
変色していない

Q7 必須

「変色している」と回答した方に足の爪の濁り具合についてお伺いいたします。
画像を参考にしていただき回答欄から当てはまるものをお選びください。
※濁り具合20％～50％の方が試験の対象になっています。
【20%画像】

【50%画像】

【片足の親指の爪のみ】濁りが20%～50%
【両足の親指の爪どちらも】濁りが20％～50%
上記に当てはまるものはない

Q8 必須

ご自身の「足の親指の爪」についてお伺いします。
変色している足の爪は親指を含めて何個になりますか。回答欄から当てはまるものをお選びください。

6個以下である
7個以上である
足の親指の爪は変色していない

Q9 必須

ご自身の「足の親指の爪」についてお伺いします。
変色している親指の爪の【変色していない部分の大きさ】は何mmですか。回答欄から当てはまるものをお選びください。

3mm以上である。
2.9mm以下である。
足の親指の爪は変色していない

Q10 必須

ご自身の「足の親指の爪」についてお伺いします。
変色している親指の【爪の厚さ】は何mmですか。回答欄から当てはまるものをお選びください。
※【参考】1円玉の厚さは1.5mmとなっています。

3mm以上である
2.9mm以下である
足の親指の爪は変色していない

Q11 必須

ご自身の「手の爪」についてお伺いします。
手の爪は【爪水虫(爪白癬)】と診断されていますか。

診断されている
診断されていない

Q12 必須

変色した足の親指の爪が全く伸びていないと思うことはありますか。

伸びていないと思う
伸びていると思う
わからない

Q13 必須

病歴や治療歴について回答欄から当てはまるものすべてお選びください。[複数回答可]

【自己免疫疾患】（バセドウ病、関節リウマチ、1型糖尿病、全身性エリテマトーデスなど）の既往・合併がある
【HIV】の既往歴
【乾癬、免疫機能不全、膠原血管病、扁平苔癬、末梢血管疾患、外傷性爪異栄養症】の現病
足に【びらん、潰瘍】がある
足の親指の爪に【皮膚糸状菌症】がある
【two-feet one-hand 症候群、手指爪皮膚糸状菌症】の現病
【薬剤アレルギー】の既往
重度の【肝、腎、心、血液疾患】の現病また既往
過去6ヶ月以内に【がん】の治療を受けた。（完治している非メラノーマ皮膚癌は除く）
【抗がん剤治療】を予定している
過去、爪真菌症に対する【全身抗真菌療法】が無効であった
足の親指の爪の手術をしたことがある
爪水虫、爪白癬に対して治療薬の使用をした経験がある
上記に当てはまるものはない

Q14 必須

糖尿病の方へお伺いいたします。現在の状況について当てはまるものをお選びください。

食事療法・薬物療法を行っており、HbA1c値が安定している
食事療法・薬物療法を行っているが、HbA1c値が安定していない
糖尿病と診断されていない

Q15 必須

治療薬の使用に関してお伺いいたします。回答欄から当てはまるものすべてお選びください。[複数回答可]

【販薬（皮膚軟化剤（尿酸、サリチル酸等）、角化症治療薬（レチノイド、ビタミンD 等）】を使用した
【爪真菌症を治療するための器具】を使用した
【局所処方薬、市販薬】による抗真菌療法をした
【局所コルチコステロイド剤】を使用した
【経口コルチコステロイド治療】を４週間以上した
【コルチコステロイド剤の筋肉内/静脈内/関節内注射（点眼薬、鼻腔用スプレー及びステロイド吸入薬は使用可能）】を使用した
【全身免疫抑制薬】を使用した
【全身抗真菌療法（内服、注射）】をした
上記に当てはまるものはない

Q16 必須

治験期間中、月1回程度爪を切る検査がございます。
ご協力いただけますか。

協力できる
協力できない

Q17 必須

治験期間中、指定のタイミング以外で足の爪を切らない事を了承していただけますか。

了承できる
了承できない

Q18 必須

治験期間中に治験薬以外の局所製剤によって足の爪を治療する必要がありますか

必要がある
必要がない

Q19 必須

治験期間中、足の爪に治験薬以外のお薬や爪用の化粧品（ペディキュア、マニキュア等）を使用、ネイルなどをすることを禁止させていただきます。あらかじめご了承頂けますか。

了承できる
了承できない

Q20 必須

担当者（治験コーディネーター）の指示に従い、調整するスケジュール通りに来院することを厳守できますか

厳守できる
厳守できない

Q21 必須

最後に、試験責任医師が本試験の対象として不適当と判断した方はご参加いただくことが出来ません。

またご予約確定後でも事前検査前に、担当会社の判断により試験参加をお断りする場合がございます。

あらかじめご了承いただけますか。

了承する
了承しない

Q22 必須

来院日時を決める為に後日施設担当者から電話連絡がございます。
施設担当者からの電話連絡は、平日9時～18時までの対応となります。
連絡がつきやすい時間帯を全て選択してください。

9:00～12:00
12:00～15:00
15:00～18:00
いつでも大丈夫
希望する時間帯がない

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※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

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