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妊娠中の方、0歳～18歳のお子様がいる方へ


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Q1 必須
お子様はいらっしゃいますか。当てはまるもの全てをお選びください。【複数選択可】
   
   
   
Q2 必須
お子様がいる方へご質問です。お子様は何人いますか。
   
   
   
   
   
   
Q3 必須
お子様の年齢をお選びください。
※お子様が複数いる方につきましては1番下のお子様の年齢をお選びください。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q4 必須
Q3で回答したお子様の疾患について当てはまるもの全てをお選びください。【複数選択可】
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q5 必須
Q3で回答したお子様について使用しているお薬を全て入力してください。お薬を使用していない方は「薬の使用なし」と入力ください。
Q6 必須
お子様の年齢をお選びください。
※お子様が複数いる方につきましては下から2番目のお子様の年齢をお選びください。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q7 必須
Q6で回答したお子様の疾患について当てはまるもの全てをお選びください。【複数選択可】
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q8 必須
Q6で回答したお子様について使用しているお薬を全て入力してください。お薬を使用していない方は「薬の使用なし」と入力ください。
Q9 必須
お子様の年齢をお選びください。
※お子様が複数いる方につきましては下から3番目のお子様の年齢をお選びください。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q9 必須
Q9で回答したお子様の疾患について当てはまるもの全てをお選びください。【複数選択可】
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q11 必須
Q9で回答したお子様について使用しているお薬を全て入力してください。お薬を使用していない方は「薬の使用なし」と入力ください。
Q12 必須
妊娠中の方、お子様が出生後半年以内の方へ。無料で打てるワクチンがあれば摂取したいと思いますか。
   
   
   
   

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