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《痛み止めが効かない!》腰の痛みガマンしてませんか?


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≪試験概要≫
腰の痛みでお悩みの方を対象に腰痛症の薬を服用していただく試験です

【1】事前検診
・所要時間:1時間~1時間半程度

・1回~6回通院していただきます。(通院回数には個人差があります)

【2】治験参加時
・来院回数:約4ヵ月間で9回~10回程度来院していただきます。

・来院日時、検査内容につきましては施施設担当者からご説明致します。

・来院日により、検査内容・所要時間は異なります。

【3】負担軽減費
《初回事前検診》
・7,000円
・弊社より来院の翌月末にお振込

《2回目事前検診》
・2,000円
・弊社より来院の翌月末にお振込

※2回目来院時の負担軽減費につきましては、2回目来院時に治験参加の同意に至らなかった方のみお支払い致します.

※事前検診につきましては、3回目以降負担軽減費のお支払いは御座いません。自己負担でご通院していただきます。ご了承ください。

《試験参加時》
・10,000円/1通院毎

【4】自己負担額
・施設までの交通費

《初回来院時》
・3,000~4,000程度の初診料

《再診時、治験参加時》
・1,000円程度の再診料(1通院あたり)

※追加検査や処方があった場合、金額が異なります。詳しくは施設担当者へお問い合わせください。

【5】実施施設
■兵庫県神戸市

[受付曜日]
・月~金

[受付時間]
・10:00~19:00

[最寄り駅]
・JR【三ノ宮駅】より徒歩7分
・阪急・阪神【神戸三宮駅】より徒歩7分
・ポートライナー【三宮駅】より徒歩7分

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≪応募から治験参加までの流れ≫

1:応募
※参加条件アンケートのご回答をお願いします。

2:メールにて適否のご連絡
※参加条件に合致しない方はここで終了となります。

3:施設担当者との電話連絡
参加条件の再確認、必要事項のご連絡、来院日時の決定をします。
※参加条件に合致しない方はここで終了となります。

4:医療機関受診
※事前検診として1回~6回程度施設へ通院していただきます。
通院回数は個人差が御座います。
※参加条件に合致しない方はここで終了となります。

5:治験開始
※約4ヵ月間で9回~10回程度来院していただく予定です。

6:試験終了

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Q1 必須
当試験への参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。

1:試験情報を良く読んでいる事

2:試験参加に至った場合の日程全てに参加ができる事

3:当【応募条件確認】の回答で【虚偽】や【申告漏れ】がない事
※参加時に当アンケート回答と相違があった場合、交通費等お支払できず、お帰りいただく可能性があります

4:当【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由はお答えできませんのであらかじめご了承ください

お約束をしていただける方のみ、回答欄にチェックをして、次の質問へお進みください。
   
Q2 必須
複数の臨床試験(治験)に並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。

臨床試験の予約後は全日程が終了し休薬期間が空けるまで、他の会社や病院でも臨床試験を予約する事ができません。

万が一、並行しての予約や参加していた事が発覚した場合、今後一切の試験案内が出来かねますのでご注意ください。

また、治験・モニターは参加同意書に署名を行った時点で治験・モニターへ参加した事となります。

治験薬、健康食品、化粧品の投与、摂取がなかった場合でも、参加同意書に署名した治験・モニターにつきましては、参加とみなしお答えください。
   
   
   
   
   
Q3 必須
腰が痛み始めた時期を教えてください。
   
   
   
Q4 必須
医師から『腰痛症』と診断された事がありますか。
   
   
Q5 必須
Q4で腰痛症と『腰痛症と診断されたことがある』とお答えいただいた方へご質問です。

診断を受けた時期を教えてください。
   
   
   
Q6 必須
腰の痛みを軽減するために、痛み止めの薬を使用した事はありますか。
   
   
   
   
Q7 必須
Q6で『痛み止めの飲み薬を使用した事がある』とお答えいただいた方へご質問です。

痛み止めの飲み薬を使用した際、痛みは緩和されましたか。
   
   
   
Q8 必須
Q6で『痛み止めの飲み薬を使用した事はない』とお答えいただいた方へご質問です。

痛み止めを使用した事がない理由を教えてください。
   
   
   
   
   
Q9 必須
『腰痛症』の診断の有無や診断時期により経過観察で最長6ヶ月間、6回程度実施施設へ通院していただく場合がござます。

経過観察となった場合、以下に同意していただけますか。

・経過観察時の再診料、検査費、お薬の処方があった際のお薬代は自己負担となります。

・経過観察時に試験中止や投薬者が定員に達し試験が終了となる場合がございます。
   
   
Q10 必須
下記に該当する病歴や、アレルギーなどはありますか。

《回答基準》
※病歴:今までに1度でもかかったことがある

※現病:現在その症状がある

※アレルギー:医師による診断がある

[複数選択可]
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q11 必須
1年以内に脊椎の外科的手術を受けた事はありますか?
   
   
Q12 必須
車椅子等の補助を使わずに通院することはできますか?
   
   
Q13 必須
現在、使用しているお薬名、サプリメント、健康食品をすべてご記入ください。

※使用していない場合は「なし」とご記入ください。
Q14 必須
試験参加にあたり以下の項目に同意していただけますか。

■治験参加は保険診療となる為、通院毎診察料のお支払いが御座います。

その際の費用は会員様のご本人負担となります。

■事前検診につきましては、初回、2回目のみ負担軽減費をお支払い致します。

3回目以降に関しましてお支払いは御座いません。

■治験参加前1回~6回、事前検診として通院していただく場合がございます。

なお、通院回数には個人差があります

■事前検診につきましては、下記負担軽減費をお支払い致します。

1:初回来院時 : 7,000円
2:2回目来院時: 2,000円
【重要】2回目来院時の負担軽減費につきましては、2回目来院時に治験参加の同意に至らなかった方のみお支払い致します。

■治験参加時、痛み止めのお薬の処方がある場合がございます。

治験参加前につきましては、痛み止めのお薬の処方代は、会員様のご本人負担となります。

治験参加後につきましては本試験を実施する製薬会社が負担致します。

■経過観察時に試験中止や投薬者が定員に達し試験が終了となる場合がございます。

■経過観察時に『腰痛症』の症状改善により治験に参加ができない場合がございます。

■治験期間中、約4ヵ月間で9回~10回程度来院していただきます。

■【重要】虚偽や申告漏れにより、(重複登録、休薬期間の不足、除外疾患、除外薬の申告漏れ等)、治験運営に損害を与えた場合、今後の試験・モニター案内が難しくなる可能性がございます。
ご了承ください。
   
   
Q15 必須
来院日時を決める為に後日施設担当者から電話連絡がございます。

施設担当者からの電話連絡は、平日9時~18時までの対応となります。

連絡がつきやすい時間帯を全て選択してください。

[複数選択可]
   
   
   
   
   
Q16 必須
施設担当者からのお電話につきましては、必ず出ていただくか、出られなかった場合は、折り返しご連絡をお願い致します。

電話番号につきましては、予約完了後に配信される予約完了メール内の注意事項に記載が御座います。

上記内容にご了承いただけますか。
   
   
Q17 必須
来院する施設は下記となります。希望施設をお選びください。

※施設の状況により、ご希望いただいてもご要望に沿えないことがあります。

※キャンセル待ちとは、現在予約枠がすべて埋まっている状況です。キャンセルが出次第のご案内となります。
   
   

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※会員登録は無料です。

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