当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。
1：試験情報を良く読んでいる事
2：事試験参加に至った場合の日程に必ず参加ができる事
3：当アンケート回答で【虚偽】や【申告漏れ】がない事

【ご注意】申し訳ございませんがお約束ができない方はこれ以上ご回答する事はできません。

現在、治験や臨床試験の予約をして事前検診への参加が決定していたり、実際に治験や臨床試験に参加中であったりしますか。

有効期限内の保険証はお持ちですか。

生活保護を受給していますか。

基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるもの全てにチェックをして下さい。[複数回答可]

現在、病気やケガ等で病院へ通院またはお薬を服薬していますか。
※眼科、歯科、皮膚科、内科等、医療機関をすべて含みます。

回答欄からあてはまる既往歴(過去にかかった事がある病気)/現病(現在かかっている病気)、その他症状等を全てにチェックをしてください。
[複数回答可]

今回の試験ではMRI撮影を行いますが、支障をきたすようなケガや障害はありませんか。

ペースメーカーや人工関節、そのほかの手術などによって、体内に金属（冠動脈ステント、ステントグラフトなど）、シリコン（豊胸術後、ペッサリーなど）、眼内レンズなどの人工物が入っていますか。

慶應義塾大学病院、または駒沢病院の受診歴はありますか。

今回の試験に参加するにあたって、事前にご了承いただきたい事があります。

■ご予約枠について
・ご予約枠限りがあるので、条件を満たしていても数ヶ月お待ちいただく場合がございます。
・ご予約する日はスケジュールに余裕がある日をお選びください。
・ご予約以降の体調管理には十分に気を付けてください。

■来院1週間前からのキャンセルについて
今回の試験は、当日ご来院される方への準備を【来院1週間前】から開始します。
そのため、それ以降の途中辞退やキャンセルなどが無い様にご協力をお願いしております。
キャンセルをされる場合は、遅くとも実施日の【10日前】までにご連絡ください。

■来院当日について
・検査所要時間は2時間前後を予定しております。
・当日に多少遅刻される場合は生活向上WEBまでご連絡ください。
・30分以上の遅刻をされる場合は受付ができません。
・検査時には検査着を着用いただきます。
・検査着の下には金属のついていない下着のみが着用可能です。
・検査間の待ち時間が長くなる場合があるので、時間をつぶせるものをお持ちください。

以上のことをご理解の上、参加にご協力いただけますか。

最後に、試験責任医師が本試験の対象として不適当と判断した方はご参加いただくことが出来ません。
またご予約確定後でも事前検査前に、担当会社の判断により試験参加をお断りする場合がございます。
あらかじめご了承いただけますか。