当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。
1：試験情報を良く読んでいる事
2：事前検診ならびに試験参加に至った場合の日程全てに参加ができる事
3：当アンケート回答で【虚偽】や【申告漏れ】がない事

【ご注意】申し訳ございませんがお約束ができない方はこれ以上ご回答する事はできません。

試験期間中（約42ヶ月）定期的に病院へ来院していただけますか。

同性愛者ですか。

性交渉の経験はございますか。

性交渉の経験人数について当てはまる項目をお選びください。
※パートナーが男性の場合は、肛門へ挿入した、挿入された性交渉、いずれも含みます
※男性のみ過去一年以内のオーラルセックスも含みます

基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるもの全てにチェックをして下さい。
[複数回答可]

試験の同時参加、同時予約は一切出来ません。
また予約完了の後、他の試験に変更するということも原則できません。
※応募をすることには制限がありません。

【試験の種類】
・薬の治験
・健康食品の試験
・美容品の試験
・その他のモニター(医療機器、運動モニターなど)

【応募中の定義】
・他の試験に応募している

【予約中の定義】
・電話で予約完了の話をしている
・予約完了メールが届いている

【参加中の定義】
・事前検診を受けて結果待ち
・本試験に参加が決まり、次の来院予定がある
・まだ試験のアンケート提出予定がある
・試験品摂取が続いている

以下に該当する項目にご回答ください。
[複数選択可]

以下に該当する病歴、現病、手術、アレルギーはありますか。
※病歴⇒今までに1度でもあった
※現病⇒現在その症状がある
[複数選択可]

アレルギー、病歴、現病の関連項目にご回答した方は、その内容を詳しくお答えください。
※何も病歴がない健康な方は「なし」と回答してください

例)
【アレルギー】アレルギー名/診断有無/時期/現在の状況
ももアレルギー、診断有、10歳の頃

【病歴、現病】病名/時期/治療方法/現在の状況
アトピー性皮膚炎、3歳頃、薬で治療をしていた、現在は完治

【通院、服用薬】
歯科通院中、歯の矯正のため、6月末には通院終了予定、麻酔や薬を使う予定は無し

これまでにHPVワクチンを接種したことがありますか。

健康保険証を持参できますか。

日誌の記載を決められたルールに従ってご協力いただけますか。

未成年者の場合、受付時には保護者の同意が必要となります。ご了承いただけますか。

今回の試験は申込後に施設担当者と来院日時を決めていただきます。
連絡のつきやすい時間帯と連絡先の記載をお願い申し上げます。
※施設担当者からの連絡は9:00-18:00間に随時対応を行います。
※18:00以降じゃないと対応できない場合はその旨ご記載ください。

例
10:00～14:00　携帯:090-○○○○-○○○○

来院を希望される施設をすべてお選びください。
※ご参加となった場合、お選びいただいたいずれかの施設に来院していただきます。

[東京都新宿区1]
JR各線、地下鉄丸の内線【新宿駅】から徒歩1分

初回対応可能曜日：月・火・水・金
初回以降対応可能曜日：月・火・金


[東京都新宿区2]
JR線【新宿駅】東口地下道出口B10より徒歩1分

初回対応可能曜日：月～金
初回以降対応可能曜日：水


[東京都大田区]
JR京浜東北線 【蒲田駅】西口より
徒歩6分

東急池上線【蓮沼駅】より
徒歩4分

バスご利用の場合
【蒲田駅】西口より東急バス（系統名：蒲01、蒲12、蒲15、井03、品94）
いづれもバス停「大田都税事務所」下車 徒歩1分

初回対応可能曜日：月～金
初回以降対応可能曜日：月(午後)・火(午後)・木(午後)・金


[東京都港区]
東京メトロ銀座線・南北線・千代田線・丸の内線【溜池山王駅】11番出口より
直結

初回対応可能曜日：月・水・木(午前)・金
初回以降対応可能曜日：月・水(午後)・木(午前)・金


[東京都板橋区]
東武東上線【下赤塚駅】
徒歩15分
有楽町線【地下鉄赤塚駅】
徒歩15分

初回対応可能曜日：月、火、水
初回以降対応可能曜日：月、火、水


[東京都世田谷区1]
田園都市線【三軒茶屋駅】南口より
徒歩1分

【治験対応可能曜日】
・月・火・水・金・土(土曜午前のみ。土曜の予約は施設と要相談)

【治験対応可能時間帯】
(午前)月・火・水・金・土 9:30～11:00、(午後)月・火・水・金 15:00～16:00


[東京都杉並区]
JR中央線・丸の内線【荻窪駅】より
徒歩1分

【治験対応可能曜日】
・治験薬投与:火
・来院のみ:月・火・水・金

【治験対応可能時間帯】
(午前)9:30～11:00、(午後)15:00～16:30


[東京都世田谷区2]
東急電鉄【用賀駅】東口より
徒歩3分

【治験対応可能曜日】
・月(午前)・火・水・金・土(午前)(土曜のみの方は不可)

【治験対応可能時間帯】
午前 9:00～12:00 午後 15:00～17:30(土のみ～15:30)


[東京都千代田区]
銀座線【神田駅】6番出口より
徒歩1分

【治験対応可能曜日】
・終日:月・金、AMのみ:木

【治験対応可能時間帯】
(午前)9:00～11:30 (午後)13:00～16:00


[東京都江戸川区]
都営新宿線【瑞江駅】より
徒歩1分

【治験対応可能曜日】
・治験薬投与:月(午後)・金(午後)
・来院のみ:月・火・木・金

【治験対応可能時間帯】
(午前)9:30～11:00 (午後)15:00～17:00


[東京都足立区]
地下鉄・JR各線【北千住駅】より
徒歩3分

【治験対応可能曜日】
・治験薬投与:火
・来院のみ:月・火・木・金・土

【治験対応可能時間帯】
月～金:10:00～18:45
土:9:30～16:30


[東京都中央区]
東京メトロ半蔵門線【水天宮前駅】6番出口より
徒歩2分

東京メトロ日比谷線【人形町駅】A2出口より
徒歩4分

東京メトロ東西線【茅場町駅】4A出口より
徒歩5分

都営浅草線【人形町駅】より
徒歩6分

【治験対応可能曜日】
治験薬投与:月・水の午後
来院のみ:月・火(午前)・水・木・金

【治験対応可能時間帯】
(午後)14:00～17:00 ※来院のみ(午前)9:00～11:00も可能


[東京都葛飾区]
常磐線【金町駅】より
徒歩1分

京成線【京成金町駅】より
徒歩2分

【治験対応可能曜日】
治験薬投与：火・金（15：00-18：30）
来院のみ：月・火・木・金・土

【治験対応可能時間帯】
月・火・木・金:9:30-11:30、15:00-18:30
土:15:00-16:00


[群馬県高崎市]
JR線【高崎駅】より
徒歩10分

【治験対応可能曜日】
・月・火・水・木・金・土

【治験対応可能時間帯】
(午前)9:00～12:00、(土曜)8:40～12:00、(午後)15:00～18:00
診療時間外対応も可(都度相談)


[神奈川県横浜市1]
JR・横浜市営地下鉄線【桜木町駅】より
徒歩3分

みなとみらい線【みなとみらい駅】より
徒歩7分

【治験対応可能曜日】
・治験薬投与:月(午前は毎週、午後は不定期月2回)、火(午前・第2,4のみ)、木(終日)
・来院のみ:月、火、水、木、金、土(午前のみ。土曜の予約は施設と要相談)

【治験対応可能時間帯】
(午前)9:30～12:00、(午後)15:00～17:30


[神奈川県川崎市]
JR【川崎駅】東口より
バス10分

【治験対応可能曜日】
・火曜日

【治験対応可能時間帯】
14:30


[大阪府大阪市1]
地下鉄御堂筋線・長堀鶴見緑地線【心斎橋駅】
7番出口から徒歩1分

【治験対応可能曜日】
・治験薬投与:月・火・木・金
・来院のみ:月～金

【治験対応可能時間帯】
・治験薬投与(午前)9:30～11:00、(午後)14:45～16:00
・来院のみ:月火木金(午前)9:30～11:30,(午後)15:00～17:00、水 16:00～17:00(初診不可、要予約)


[大阪府大阪市2]
地下鉄堺筋線・千日前線【日本橋】駅より
徒歩1分

近鉄【日本橋駅】より
徒歩3分

【治験対応可能曜日】
・治験薬投与:月・火・金・土(初回来院は月曜日不可)
・来院のみ:月・火・木・金・土

【治験対応可能時間帯】
平日:13:45～15:30/ 土曜:9:30～12:00


[大阪府大阪市3]
地下鉄千日前線【野田阪神駅】より
徒歩1分

JR東西線【海老江駅】より
徒歩1分

阪神電車【野田駅】より
徒歩1分

【治験対応可能曜日】
・治験薬投与:木(午前のみ)・金(午後のみ)
・来院のみ:月・火・木・金

【治験対応可能時間帯】
・治験薬投与:(午前)9:00～11:30、(午後)16:00～17:30
・来院のみ:月火木金(午前)9:00～12:00,(午後)16:00～18:00


[大阪府大阪市4]
大阪市営御堂筋線【なんば駅】10番出口より
徒歩1分(直結)

近鉄線【難波駅】より
徒歩2分

南海線【なんば駅】より
徒歩2分

【治験対応可能曜日】
・月・火(午前のみ) 木(終日)金(終日、第4週午後は休診)/来院のみ:月～金

【治験対応可能時間帯】
(午前)9:30～11:30、(午後)14:30～17:00


[大阪府堺市]
JR阪和線【三国ヶ丘駅】北口より
徒歩1分

【治験対応可能曜日】
・治験薬投与:月(午後のみ)・土
・来院のみ:月・火・木・金・土

【治験対応可能時間帯】
平日:(午前)9:00～11:30、(午後)16:30～18:30 / 土曜:9:00～11:30





[複数選択可]