ERROR: Javascript is required to open this page. Please enable it.

一回のみ MRI新撮影法モニター


【試験概要】
健康な方を対象に、新型MRIの撮影にご協力いただくモニターです。
参加日程は1日のみ! 当日お越しいただくだけで終了いたします。


【実施場所】
[関東]東京都
JR中央線/総武線【信濃町駅】最寄施設

【日程】
金曜日 16:00

【負担軽減費】
・試験参加:10,000円
※参加日翌月末に生活向上WEBから振込


【予約の流れ】
1:当応募条件確認アンケートにご回答ください(全16問)

↓↓

2:【応募条件確認アンケート】の回答内容から、結果を画面表示いたします
  ※アンケート結果によりご参加いただけない方はここで終了です

↓↓

3:最終判定により、1週間以内に生活向上WEBからご連絡いたします

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
現在、治験や臨床試験の予約をして事前検診への参加が決定していたり、実際に治験や臨床試験に参加中ではありませんか。
   
   
Q2 必須
保険証はお持ちですか。
   
   
Q3 必須
生活保護を受給していますか。
   
   
Q4 必須
現在、妊娠中や授乳中であったり、試験期間中に妊娠の希望・予定はありませんか。
   
   
   
Q5 必須
【金属関係の仕事※】に従事していますか。

※板金や溶接など
   
   
   
Q6 必須
ペースメーカーを使用していますか。
   
   
   
Q7 必須
過去にMRI検査を受けた時に異常を訴えた事はありますか。
   
   
   
Q8 必須
普段、精神的に不安定になる事はありますか。
   
   
Q9 必須
身体に使用されているものを全てチェックしてください。
[複数選択可]
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q10 必須
閉所恐怖症であったり、「閉じ込められている」と感じてしまうような状況に対して過剰に恐怖を感じてしまう事はありますか。
   
   
Q11 必須
眼に金属による怪我をしたことがありますか。
   
   
Q12 必須
体に刺青・タトゥーはありますか。
※アイライン、眉毛等のアートメイクも含め
   
   
Q13 必須
ネイル、まつ毛エクステ、ボディペイントをされていますか。
している場合は、来院までに消す、あるいは外していただきます。
   
   
   
Q14 必須
来院当日は、ノーメークでお越しいただきます。
   
   
Q15 必須
慶應義塾大学病院の受診歴はありますか。
   
   
Q16 必須
今回の試験に参加するにあたって、事前にご了承いただきたい事があります。

■ご予約枠について
毎週金曜日の1~2名、月4名程度のご予約枠となっております。
そのため、条件を満たしていても数か月お待ちいただく場合がございます。

■来院1週間前からのキャンセルについて
今回の試験は、当日ご来院される方への準備を【来院1週間前】から開始します。
そのため、それ以降の途中辞退やキャンセルなどが無い様にご協力をお願いしております。

・ご予約する日はスケジュールに余裕がある日をお選びください。
・ご予約以降の体調管理には十分に気を付けてください。

以上のことをご理解の上、参加にご協力いただけますか。
   
   
Q17 必須
現在の年齢を教えてください。
   
   
   
   
   
Q18 必須
新型コロナウイルスに対する感染予防対策として、下記を講じ試験を実施します。
下記ご理解いただき、ご協力いただけますか。

-記-

1)当日
 ①自宅で検温して 37.0 度を超える場合
 ②風邪症状がある場合
は連絡の上、ご辞退してください。
2)来院時にはマスクを着用していただきます。
3)病院入館時に体温チェックがあり、不合格の場合は参加できません。
4)感染の広がり状態によってはキャンセルとなる場合があります。
   
   

個人情報入力フォーム

基本情報

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

お名前   
お名前
(フリガナ) 
 
性別     
生年月日 
都道府県   
電話番号
(※ハイフン無しで入力してください。)
 
メールアドレス
生活向上WEBの
ログインIDになります。

▼確認のためコピーせずに上と同じメールアドレスをもう一度入力してください。

パスワード
生活向上WEBの
ログインパスワードになります。

▼確認のためコピーせずに上と同じパスワードをもう一度入力してください。
身長  cm
体重  kg
メルマガ配信  

利用規約・免責事項・個人情報保護方針をご確認のうえ、「同意して次へ進む」を押してください。