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超短期 久留米市 1泊×2回 12/14(月)or12/16(水)から


試験詳細はコチラ

ご回答は一度きりとなる為、お間違いのないようにご注意ください。

また、治験に参加する為の大事な情報となる為、漏れや事実との相違がないようにご回答いただきますようお願いいたします。

ご予約が完了した後、来場の際にご回答内容との相違があり、参加条件に合致していないことが判明した場合、交通費や負担軽減費がお支払いできずお帰りいただくことになります。

あらかじめご了承いただいた上でご回答ください。

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
臨床試験への同時参加、同時予約は、ご自身の健康と安全の為、生活向上WEBだけではなく他会社経由であっても一切出来ません。

また予約完了の後、他の試験に変更することは、他に希望される方や人数調整に問題がおこる事から原則お断りをしております。

※ご応募に関しては制限を設けておりません

現在、他の試験やモニターに予約中であったり、参加中ではありませんか。
   
   
Q2 必須
今までの臨床試験参加について、直近の参加歴であてはまる回答を選択してください。
※生活向上WEB経由だけではなく、他社経由もふまえてご回答ください
   
   
   
   
   
Q3 必須
基本情報について回答欄からあてはまるものを選択してください。
[複数選択可]
   
   
   
   
   
   
   
Q4 必須
ご自身の刺青、タトゥーについて回答欄からあてはまるものを選択してください。
   
   
   
   
Q5 必須
現在の身長・体重を入力してください。


Q6 必須
今までに罹った事がある病気、現在罹っている病気について、回答欄からあてはまる回答を選択してください。
[複数選択可]
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q7 必須
採血、献血について回答欄からあてはまる回答を選択してください。
[複数選択可]
   
   
   
   
   
Q8 必須
事前検診は11月16日(月)-12月11日(金)の間で担当会社と直接調整していただきます。
連絡がつきやすい時間帯と連絡先の記載をお願いします。
Q9 必須
事前検診当日に以下2点、または3点を持参いただけますか。

[必要な持ち物]
・印鑑(シャチハタ・スタンプ印等でも可)
・写真入りの公的な本人確認書類
※写真入りの本人確認書類持参不可の場合は、公的本人確認書類を2通で受付可(詳細は電話問診時にお問い合わせください)。
   
   

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※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

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