当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。
1：試験情報を良く読んでいること
2：事前検診ならびに試験参加に至った場合の日程全てに参加ができること
3：当アンケート回答で【虚偽】や【申告漏れ】がないこと
※同じアンケートに2度回答することはできかねますので、必ず正確なご回答をお願いいたします。
※【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由をお答えすることはできせん。ご了承ください。
4：休薬期間中及び後観察期間中に電話連絡又は24時間以内の実施医療機関への来院できること。

【ご注意】申し訳ございませんが、お約束ができない方はこれ以上ご回答することはできません。

複数の治験(臨床試験)やモニター(健康食品、化粧品など)に並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。
治験やモニターの予約後は全日程が終了し休薬期間が空けるまで、他の会社や病院でも治験やモニターを予約することができません。
万が一、並行しての予約や参加していたことが発覚した場合、今後一切の試験案内ができかねますのでご注意ください。
上記を踏まえ治験やモニター参加歴について回答欄から当てはまるものをお答えください。

※他試験にご応募されている状態は『予約中』や『参加中』には該当いたしません。
※弊社経由でモニターご予約をされた方は、この回答とあわせてご予約履歴と照会させていただきます。

試験日程は以下の通りです。ご参加を希望される事前検診日を記入してください。
※2回目の事前検診は施設にて調整いただきます。

【1】[事前検診]
11月12日(木)8:30
11月25日(水)8:30
11月27日(金)8:30
11月30日(月)8:30
※いずれか1回


入力例
第一希望：○月○日(○曜)
第二希望：△月△日(△曜)
第三希望：いつでも

現在の身長・体重をお答えください
※1週間以内に計測した体重を記載してください

BMIを選択してください。
※BMIはコチラのページで調べられます。

※事前検診参加時にBMIが該当しない場合、負担軽減費は支払われずお帰りいただきます。
※予約が決定した場合、暴飲暴食は控え、今の体重を出来る限り維持してください。

事前検診当日の年齢について当てはまるものをお選び下さい。

基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるもの全てにチェックをして下さい。
[複数回答可]

病歴・アレルギーについて、当てはまるものを全てお答えください。
[複数選択可]

現在、定期的に使用しているものはありますか。
[複数選択可]

【採血】【献血】について当てはまるものをお答えください。

喫煙歴はございますか。
※喫煙歴がある方は受付できません

顔写真付きの身分証明書(現住所が印字で確認できるもの)をお持ちいただけますか。

※写真付きがない場合は、受付できません。
※有効期限が切れていないものをお持ちください。

ご予約確定後でも、事前検診前に担当会社判断により、試験参加をお断りする場合がございます。
ご了承いただけますか。

住所を番地など、最後までご記入ください。

１か月以内に海外渡航や新型コロナウィルス感染者と濃厚接触したことはありますか。
[複数選択可]