便秘に関する調査アンケート

既に生活向上WEB会員の方はこちらからご回答ください。

Q1 必須

現在、便秘で悩んでますか。

悩んでいる
悩んでいない

Q2 必須

排便は週に平均何回程度ありますか。

1回未満
1回
2回
3回
4回
5回以上

Q3 必須

当アンケートの回答時を起点とし、何ヵ月間便秘症状が継続されてますか。

1ヵ月未満
1ヵ月
2ヵ月
3ヵ月
4ヵ月
5ヵ月
6ヵ月以上

Q4 必須

排便時の様子、便の状態を教えてください。

[複数選択可]

小さいボール状又は硬い便が認められる
排便時強くいきむ必要がある
排便後、残便感を感じる
当てはまるものはない

Q5 必須

当アンケートの回答時を起点とし、2年以内に下部内視鏡検査を受けた事はありますか。

下部内視鏡検査を受けた事がある
下部内視鏡検査を受けた事はない

Q6 必須

Q5で『下部内視鏡検査を受けた事はない』と回答された方へご質問です。
治験で下部内視鏡検査を受けることに抵抗はありますか。

抵抗がある
抵抗はない

Q7 必須

慢性便秘の方を対象とした、お薬の治験に参加したいと思いますか。

参加したい
内容による
参加したくない

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