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Q1 必須
現在、便秘で悩んでますか。
   
   
Q2 必須
排便は週に平均何回程度ありますか。
   
   
   
   
   
   
Q3 必須
当アンケートの回答時を起点とし、何ヵ月間便秘症状が継続されてますか。
   
   
   
   
   
   
   
Q4 必須
排便時の様子、便の状態を教えてください。

[複数選択可]
   
   
   
   
Q5 必須
当アンケートの回答時を起点とし、2年以内に下部内視鏡検査を受けた事はありますか。
   
   
Q6 必須
Q5で『下部内視鏡検査を受けた事はない』と回答された方へご質問です。
治験で下部内視鏡検査を受けることに抵抗はありますか。
   
   
Q7 必須
慢性便秘の方を対象とした、お薬の治験に参加したいと思いますか。
   
   
   

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